“其整體的虧損有着極其複雜的多方面原因，但唯獨跟DRG改革沒有關系”。
撰文 | 汪航
今天上午，國家醫保局召開2024年上半年例行新聞釋出會，有關負責人介紹了DRG/DIP支付方式改革的具體情況，并強調：國家醫保部門從未出台“單次住院不超過15天”等規定。
對少數醫療機構将醫保支付标準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局表示堅決反對，并歡迎群衆向當地醫保部門舉報，将對相應醫療機構予以嚴肅處理。
除回應上述問題外，“醫學界”梳理發現，從4月9日至今，國家醫保局官方微信公衆号已發表6篇文章，對“DRG會捆住醫生手腳”“DRG導緻醫療收入減少”“DRG導緻醫院虧損”等言論逐一駁斥。
醫院虧損的鍋DRG不背
昨日，國家醫保局官微發表文章《DRG導緻醫療收入減少？導緻醫院虧損？這個鍋DRG背不動！》，作者為湖南省醫保局醫藥服務處李躍芳。
作者表示，這兩年到醫院調研，類似“我院實行DRG付費，一年虧損5000萬元”的聲音并不鮮見，但醫院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來背，“這樣的‘污名化’當休矣”。
文章介紹，DRG是世界範圍内主流的醫保支付方式，最早于1976年由美國耶魯大學研究提出，主要用于提高醫療管理服務品質和效率。目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與發展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫療管理制度中。
對于“因為實行了DRG，中國醫院才大面積虧損”的說法，文章列出了一組資料：2018-2020年全國三級公立醫院醫療盈餘為負的占比分别為22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國三級公立醫院醫療盈餘率為-0.6%，醫院資産負債率為44.09%。
“彼時，全國DRG試點城市多數未開展實際付費，DIP試點更是尚未啟動。那時全國三級公立醫院就有如此大的虧損比例，總不能也說是DRG惹的禍吧”。文章強調，DRG盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個概念。
李躍芳指出，确有醫院虧損5000萬元，但他們無意或者故意未講明的是，這家醫院當年度DRG盈餘近5000萬元，“其整體的虧損有着極其複雜的多方面原因，但唯獨跟DRG改革沒有關系”。
資料顯示，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫療機構獲得結餘留用69億元，從整體而言，這些城市醫療機構可用資金都得到了大幅增加。“是以說，實行了DRG，中國醫院才大面積虧損，DRG背不動這個鍋”。李躍芳寫道。
此外，李躍芳還指出，醫療機構的虧損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過龐大。
文章稱，有的地區超越群衆醫療需求，把大醫院、好醫院作為地區發展的形象，作為拉高地價的砝碼，作為促進人員聚集的工具，一味求大、重複建設，這樣建成的醫院注定是難以有效營運的。有的醫院求大求全，擴院區、蓋大樓、搞裝修、加病床、買裝置，這些都将讓醫院發展背上巨大的包袱。
還有的醫療機構人力資源配置過多導緻效率偏低、費用過高，有的醫療機構成本控制能力偏弱、藥耗占比過高，這些都可能導緻醫療機構入不敷出，艱難度日。
文章認為，無論醫保采用何種支付方式，其購買的隻能是對患者提供的醫藥服務，不可能對一些基礎性的建設和投入實作直接的購買和補償。
“有的需要财政承擔，有的需要靠醫院長期收益來逐漸彌補，但都不應寄希望于醫保基金這一群衆‘救命錢’在幾年内就把醫院幾十年的投資覆寫回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上。是以說，醫院負債搞建設引發病床閑置進而導緻虧損的鍋，DRG背不動”。
此外，對于“DRG限制了醫療發展，減少了醫院和醫生收入”的說法，文章列出了一系列資料證明，醫院的收入在上升，醫生的人均醫療收入在上升，三級公立醫院收入結構中的人員經費占比在上升。
據此，文章反問，“憑什麼說DRG限制了醫療發展，減少了醫院和醫生收入？DRG背不動這個鍋”。
關于DRG/DIP的三大誤區
除了上述問題外，國家醫保局官微4月9日連發3篇文章，指出DRG/DIP的三大誤區，文章作者均為李躍芳。
誤區一：DRG/DIP是醫保部門要控費嗎？
李躍芳提到，一位醫院主任曾質問他：“為什麼DRG/DIP改革早不執行，難道不是你們醫保沒錢了，是以要控費麼？”他當時感到有點難受，又有點無奈，覺得這個誤會太深了。
李躍芳強調，DRG/DIP不是控費手段，從原理上看，一個地區需要住院的人員、疾病、住院費用應該是相對固定的，一個數百萬人口的地市級，住院總費用、住院病種的變化應該都不是特别大。
他解釋，醫保承認過往的合理性，然後以一定的速度測算這個地區的住院醫保支出，“對于醫院而言，總的住院費用是增長的；對于患者而言，總的住院費用是可期的，應該是一個多赢的結局……如果醫療機構能夠壓縮成本，能夠遏制不合理診療，這個增長是更加可期的。”
誤區二：DRG/DIP會捆住醫生的手腳嗎？
李躍芳表示，有這種感受的醫療機構和臨床醫生不在少數，也是目前對DRG/DIP改革最大的誤解之一。
他介紹，DRG/DIP支付标準往往高于一些簡單病例、低于一些複雜病例，其本身就不是這個病組（病種）的最高限額，收治患者的費用高于這個标準是再正常不過的一個事情。
從醫療機構角度講，李躍芳表示，一定還會收治很多本身費用标準低于支付标準的病例，在這些病例上得到了盈餘的獎勵，也理應正常收治和診療那些可能高于支付标準的病例。
“隻能占便宜不能吃一點虧，天下自然沒有這樣的道理。但現在，一些醫療機構、醫生隻講所謂‘虧錢’的病例，對于‘賺錢’的病例三緘其口。”
李躍芳寫道，DRG/DIP付費後，收治的病人類型、病情也還是大同小異，隻要精研醫術、控制成本、合理診療，那麼所節約下來的費用将由醫保從激勵、結餘的角度予以補償和獎勵，醫療機構一定是能夠獲利的。
他還指出，如果臨床醫生去惦念着病組和标準，可能導緻醫療行為的變異，導緻治療服務的不足，其最終傷害的是醫院的聲譽；如果醫療機構将DRG/DIP的盈餘獎勵與醫生績效直接挂鈎，将可能直接導緻醫生從個人利益出發損害患者利益，繼而對醫療安全、醫療品質、醫院口碑、醫院影響力等均将産生嚴重負面影響，将是典型的得不償失。
誤區三：患者自付費用該納入DRG/DIP管理嗎？
李躍芳介紹，這是少部分醫藥行業從業者存在的誤區。他解釋，将自付費用納入DRG/DIP管理是基于兩個考慮：
一是這些年醫藥費用的增速高于物價上漲指數和經濟社會發展增速，控制醫藥費用過快增長，是整個醫療、醫藥、醫保行業共同的責任；二是醫療衛生領域市場規律會嚴重失靈，醫患之間的資訊不對稱，對患者進行需求誘導和強制消費都是比較容易的。
文章指出，DRG/DIP改革的效果需要時間檢驗，初期的焦慮、不适是不可避免的，但走過去後的互相認同、同向發力也是可以預見，也是在國家試點城市已經顯現的。
“請相信，DRG/DIP期盼的是各方共赢，絕不是踩跷跷闆，醫保維護群衆利益的初心、支援醫療機構發展的本心是毫無疑問、值得信任的”。