奧一新聞注意到，4月8日，寶安區人民政府公布了《寶安新安恒潤電梯公司“1·15”一般高處墜落事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）。
2024 年 1 月 15 日，寶安區新安街道寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失168萬元。事故發生後，根據《生産安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 号）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生産安全事故報告 調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6号）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區住房和建設局、市場監督管理局寶安局、區總工會等部門參與，組成事故調查組，展開事故調查處理工作。
調查組認定，寶安新安寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程“1·15”一般高處墜落事故是一起因勞工違章作業，施工現場安全管理不到位而造成的一般生産安全責任事故。
圖源：寶安區人民政府官網
事發寶安區人民醫院
勞工從四樓墜落至地下三層
☞ 事故發生經過
2024年1月15日7時，溧陽恒潤電梯有限公司勞工謝某橋（男，43歲，廣西人）和梁某安兩人為一安裝班組在新安街道寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程二号樓四樓更換電梯口的防護欄杆。謝某橋和梁某安兩人一同更換好右側電梯口廳門防護欄杆後，梁某安在右側電梯口廳門防護處系挂帆布，謝某橋則去移動中間電梯需要更換的涉事廳門防護欄杆。
7時40分許，背對謝某橋進行系挂帆布作業的梁某安突然聽到物體撞擊聲音，轉身發現隻有需更換的廳門防護欄杆呈折疊狀态半靠在中間電梯口一側的牆體上，于是用頭燈向電梯井内檢視，發現謝某橋已經從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑（高度約31.3米）。
☞ 事故現場情況
1.事故發生位置位于寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程工地二号樓四樓北側中間電梯口。
2.現場測得涉事電梯井口的寬度約為1.40米，高度約為2.55米；原設定的紅色廳門防護欄杆已被拆除并移至西側靠窗位置；事發時勞工更換的涉事廳門防護欄（展開狀态）的寬度約為1.60 米，高度約為2.30 米。
3.因涉事勞工從涉事電梯口跌落至負三層電梯底坑内，底坑北側鋼管已彎曲，下方有一攤血迹；現場遺留有頭燈1個，安全帽1頂，安全鞋1隻，墜落高度約31.3 米。
☞ 事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
事故造成1人死亡。死者謝某橋，男，43歲，廣西臨桂縣人。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計标準》（GB/T6721），事故造成的直接經濟損失約人民币168萬元。
● 事故現場應急處置情況
事故發生後，工友梁某安立馬通知班組長黃某和，并趕往負三層施救。聞訊趕來的恒潤電梯公司項目安全主任王某撥打了120急救電話。醫務人員到達現場後将謝某橋就近送至寶安區人民醫院，謝某橋後經搶救無效死亡。
● 政府及相關部門應急處置情況
接報事故後，區建築工務署、區住房和建設局、市場監督管理局寶安局、轄區派出所等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場核實作場情況，開展應急處置，并按時将該起事故上報。區應急管理局接報後，立即組織人員趕赴現場，對事故開展調查處理。
● 事故應急處置評估
恒潤電梯公司與謝某橋家屬達成了賠償協定。善後處置過程中死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。
● 事故應急處置評估
該起事故應急處置中，資訊報送及時、應急響應迅速，響應程式正确，未出現政府相關部門（機關）和從業人員失職、渎職情況。
相關機關的安全管理情況公布
涉事工程存在多項問題
寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程情況
● 2020年6月9日，深圳市寶安區建築工務署（以下簡稱“區建築工務署”）與浙江江南公司簽訂了《寶安區人民醫院全過程咨詢服務合同》。咨詢服務範圍為全過程工程項目管理和建設階段的監理。
工程相關機關如下：
電梯安裝分包機關：溧陽恒潤電梯有限公司（以下簡稱恒潤電梯公司）
電梯安裝施工機關：通力電梯有限公司深圳分公司（以下簡稱通力電梯深圳分公司）
監理機關：浙江江南工程管理股份有限公司（以下簡稱浙江江南公司）
涉事工程概況
涉事工程名稱為寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程，包括一階段垂直電梯116部、垃圾梯1部、自動扶梯16組（32 台）；二階段垂直電梯3部、自動扶梯2組（4 台）的采購安裝。事發時所在電梯屬于第一階段的垂直電梯，用途為客梯。
● 2021年9月，區建築工務署将寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程發包給通力電梯公司，并簽訂《寶安區人民醫院電梯采購及安裝合同》。通力電梯公司将該項目的電梯安裝工作交由通力電梯深圳分公司具體負責。
● 2023年5月，通力電梯深圳分公司将涉事工程的電梯安裝發包給恒潤電梯公司，雙方簽訂了《委托安裝合同》。
● 2023年12月，寶安區人民醫院工程總承包機關将涉事電梯在内的電梯、自動扶梯土建機房井道移交給通力電梯有限公司，雙方簽訂有《移交确認單》，移交檢查清單确認移交時電梯井口設定有防護欄杆。
恒潤電梯公司安全管理情況
☛ 安全管理狀況
①恒潤電梯公司對作業勞工進行了入場安全教育，提供《新進員工教育訓練記錄表》《新勞工入場三級安全教育登記表》；
②恒潤電梯公司每日對安裝班組勞工進行口頭的班前安全教育教育訓練；
③恒潤電梯公司制定了《文明施工管理制度》《安全施工管理制度》《電梯安裝施工安全檢查規定》《電梯突發事故應急措施預案》。
☛ 安全管理存在的問題
①恒潤電梯公司雖然制定了《電梯安裝施工安全作業檢查規定》，要求電梯安裝的施勞工員進入現場必須正确使用各類勞防用品，但對更換廳門防護欄杆時臨邊（有高低落差約31.3米）洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施。
②恒潤電梯公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。
③恒潤電梯公司對勞工的安全教育不到位，沒有對勞工更換廳門防護欄杆做針對性的教育訓練，未確定勞工熟悉有關的安全生産規章制度和安全操作規程。
通力電梯深圳分公司安全管理情況
☛ 安全管理狀況
①通力電梯深圳分公司制定了《安全生産教育教育訓練制度》《安全生産管理制度彙編》《生産安全事故應急預案》，提供有《工程開工報審表》《施工組織報審表》。
②通力電梯深圳分公司制定有《電梯安裝分包專業施工方案》，有根據施工方案對電梯安裝勞工進行交底，提供有《電梯安裝安全技術交底》《電梯安裝工安全技術交底》《安裝調試工地現場環境健康安全管理要求和交底》。
③通力電梯深圳分公司會同恒潤電梯公司對入場勞工進行了安全教育教育訓練，提供有勞工的三級安全教育記錄。
☛ 安全管理存在的問題
①通力電梯深圳分公司雖制定了《電梯安裝分包專業施工方案》，但對更換廳門防護欄杆時臨邊（有高低落差約 31.3米）洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施。
②通力電梯深圳分公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效的高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。
③通力電梯深圳分公司事發前在未完成涉事電梯《深圳市特種裝置安裝改造大修告知書》報備手續的情況下開始拼轎廂、豎導軌，被監理機關發現并責令停工。
浙江江南公司安全管理情況
浙江江南公司于2024年1月7日和1月9日曾因事發電梯未完成深圳市市場監督管理局寶安監管局（以下簡稱“市監局寶安局”）報備手續即開始拼轎廂、豎導軌，向通力電梯公司分别開具了《監理通知單》和《暫時停止施工通知》，要求其暫停電梯安裝施工作業，待手續報備完成後，方可重新複工。
事故原因查明
系未采取有效的防高墜安全保護措施
通過對事故現場進行勘查、對人員進行詢問、查閱資料及司法鑒定，認定事故直接原因是：涉事勞工謝某橋安全意識淡薄，在電梯井口（臨邊）更換防護欄杆時，未采取有效的防高墜安全保護措施，不慎從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑，造成本起事故。
☞ 直接原因分析
1.勞工在移除原設定的廳門防護欄杆後，涉事電梯口形成了一個臨邊（有高低落差約 31.3 米）洞口，作業時存在高處墜落的風險。
2.作業存在高處墜落的風險時，應當設定安全防護設施，如設定安全帶系挂點、安全防護網等。
3.勞工謝某橋安全意識淡薄，在電梯井口（臨邊）更換防護欄杆時，未采取有效的防高墜安全保護措施，在挪動需更換的廳門防護欄杆時，不慎從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑，進而導緻發生高墜事故。
廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所[2024]病鑒字第 8 号）鑒定意見：死者謝某橋符合高墜緻全身多器官、組織挫傷（尤其顱腦及胸腹部損傷）引發急性創傷、失血性休克死亡。
☞ 間接原因
1.恒潤電梯公司履行安全生産主體責任不到位，對更換廳門防護欄杆時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；未采取技術、管理措施，及時發現并消除勞工作業時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患；對勞工的安全生産教育和教育訓練不到位，未確定勞工熟悉有關的安全生産規章制度和安全操作規程。
2.恒潤電梯公司項目主要負責人蔣某偉履行安全生産管理職責不到位，未及時消除勞工作業時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。
3.通力電梯深圳分公司履行安全生産主體責任不到位，對更換廳門防護欄杆時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。
4.通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全生産管理職責不到位，未及時消除勞工作業時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。
☞ 對有關責任人員和責任機關的處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
謝某橋安全意識淡薄，在更換廳門防護欄杆時未采取有效的防高墜安全保護措施，在作業時不慎從四樓北側中間電梯口跌落至負三層電梯井道内，導緻事故發生，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議
1.恒潤電梯公司項目負責人蔣某偉履行安全生産管理
職責不到位，未認真督促、檢查本機關的安全生産工作，未及時消除勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2.通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全
生産管理職責不到位，未認真督促、檢查本機關的安全生産工作，未及時消除勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患。其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
☞ 對事故責任機關的行政處罰建議
恒潤電梯公司
▪ 履行安全生産主體責任不到位，對更換廳門防護欄杆時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;
▪ 未及時發現并消除勞工作業時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患；
▪ 對勞工的安全生産教育和教育訓練不到位，未確定勞工熟悉有關的安全生産規章制度和安全操作規程，其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十一條第一款、第二款、第二十八條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
通力電梯深圳分公司
▪ 履行安全生産主體責任不到位，對更換廳門防護欄杆時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；
▪ 未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝勞工在更換廳門防護欄杆時未采取有效的防高墜安全保護措施的生産安全事故隐患，其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十一條第一款、第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
項目曾被黃色警示7次
涉事公司被要求整改
☞ 政府安全監管部門監督管理情況
（一）區政府投資建設工程項目的安全監督管理機關為區建築工務署
寶安區人民醫院整體工程項目實施過程中，區建築工務署分管署上司及部室負責人每月參加至少一次項目的安全檢查工作并監督檢查安全生産管理落實情況。
在2023年度，區建築工務署針對本項目各參建機關共要求繳納違約金24次，共計約140萬；2024年1月至2月要求本項目各參建機關繳納違約金25次，共計約53萬元。同時在2023年度區建築工務署給予通力電梯有限公司、浙江江南工程管理股份有限公司等公司各一次履約評價不合格。
（二）特種裝置的安全監督管理機關為市監局寶安局
市監局寶安局2023年對寶安區1145 家特種裝置使用機關按照《特種裝置安全監督檢查辦法》規定的内容進行日常監督檢查，開展打擊電梯未按規定維保專項、家用電梯專項、餐飲場所雜物貨梯整治專項等電梯專項整治。市監局寶安局2023年共立案查處特種裝置違法行為124宗，罰沒款135.4萬元。
根據《市市場監管局寶安監管局關于印發2023年度特種裝置正常監督檢查計劃的通知》，市監局寶安局對寶安區人民醫院進行了特種裝置使用機關的現場安全監督檢查。事故發生前，通力電梯深圳分公司就該項目向市監局寶安局辦理電梯安裝施工告知。
（三）建築工程行業監督管理機關為寶安區住房和建設局（以下簡稱“區住建局”）
寶安區人民醫院整體工程監督機構為寶安區住房和建設事務中心。監督組自2021年4月至2024年1月對涉事項目共計檢查62次，平均每月執法檢查1.94次，包括日常巡查、錯時執法和節假日上司帶隊安全檢查、專項檢查等，監督組共向該項目發出執法文書149份，其中監督檢查意見書46份，責令整改通知書51份，責令停工通知書7份，黃色警示7次，《廣東省住房和城鄉建設廳房屋市政工程施工品質安全違規行為計分通知書》45份。
綜上所述，相關部門在各自行業領域開展了相應的安全生産監督管理工作。
☞ 事故整改和防範措施
恒潤電梯公司
加強對從業人員安全教育和教育訓練，提高員工安全防範意識，保證從業人員具備必要的安全生産知識，教育和督促從業人員嚴格執行本機關的安全生産規章制度和安全操作規程。
建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，做好對施工現場的安全管理工作。
建立健全并落實生産安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技術、管理措施，及時發現并消除生産安全事故隐患。
項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生産法律法規及公司管理制度，落實安全生産教育和教育訓練計劃，加強督促、檢查本機關的安全生産工作，及時發現并消除生産安全事故隐患。
通力電梯深圳分公司
加強對從業人員安全教育和教育訓練，提高員工安全防範意識，保證從業人員具備必要的安全生産知識，熟悉有關安全操作規程及掌握本崗位安全操作技能。
建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，做好對施工現場的安全管理工作。
建立健全并落實生産安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技術、管理措施，及時發現并消除生産安全事故隐患。
按照有關規定，及時完成特種裝置安裝改造大修告知報備手續，待手續完成後方可組織施工。
項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生産法律法規及公司管理制度，組織制定并實施本機關安全生産教育和教育訓練計劃，加強督促、檢查本機關的安全生産工作，及時發現并消除生産安全事故隐患。
區建築工務署
嚴格按照安全生産相關法律法規要求，落實建設機關首要責任，督促施工機關和監理機關嚴格落實安全生産職責，舉一反三，督促電梯安裝機關按規定履行特種裝置安裝改造大修告知報備手續，吸取事故教訓，嚴防類似事故再次發生。
采寫：奧一新聞記者 周曉媛