降壓組合，雙倍效果！降壓+護腎兩不誤！

最近經常有腎病朋友讓我講講降壓藥的組合。畢竟60%的腎友都伴有高血壓，病情越嚴重血壓越高，經常不是一種降壓藥能搞定的。

而且近幾年又出現了多種新型藥物也可以當做降壓藥來用，确實該結合新老藥物來統一講一下了。

傳統的一線降壓藥有ABCD共4類：

A：ACEI/ARB——普利/沙坦類藥物

B：β受體阻滞劑——洛爾類藥物

C：CCB——地平類藥物

D：Diuretic——利尿劑

近兩年又問世了列淨類藥物、非奈利酮這些兼具降壓功效的新型藥物。

其中，A藥自從40多年前問世，至今都是腎病降壓藥的絕對王者，沒有之一。盡管近年來有新型藥物在護腎方面壓了A藥一頭，但降壓方面，A藥的處方量在腎科仍然鶴立雞群，是所有組合都必須要考慮一下的。

今天咱們就來盤點一下各種降壓組合，看看自己适合哪種。

最省心的降壓組合：A+C

代表藥物為倍博特這種缬沙坦氨氯地平片，是缬沙坦+氨氯地平組成的複方制劑，降壓效果一片頂兩片。

為什麼缬沙坦+氨氯地平這個組合最省心呢？

沙坦類是所有降壓藥種類中副作用最小的一類，除降壓外還有額外的腎髒保護作用。其中缬沙坦又契合很多腎病患者的病情，是腎科處方量最大的一種降壓藥。

地平類是所有降壓藥種類中最通用的一類，幾乎沒有禁忌症，非要說有禁忌症的話就是低血壓患者不能用，但是低血壓患者需要用降壓藥嗎？基本上所有患者都能用，ICU裡生命垂危、器官衰竭的患者最常用的降壓藥就是地平類。學界有一句不太好聽的俗話：“鈣拮抗劑（地平類藥物）可以用到死。”表明了醫生在極其危險的情景時依然對此類藥物保持信任。其中，氨氯地平是全球全科處方量最大的一種降壓藥。

腎科處方量最大+全科處方量最大，支援着缬沙坦+氨氯地平這個組合的适用人群，覆寫了人數最多的腎友。如果腎友們既想要組合、還想省心的話，每天1片倍博特就差不多了。

相似地，将缬沙坦換為其它的沙坦、普利類藥物，或是将氨氯地平換為其它的地平，也都大同小異。不一定獲益最大，但是最穩妥，普利/沙坦+地平這個組合主打一個省心。

當然，如果您追求的不是最省心，而是獲益最大化，可能就需要針對自己特定的病情來選取組合，謀求更大獲益。

老年人最有效的組合：普利/沙坦+利尿劑

因為老年人大多存在利尿不足，應用利尿劑類降壓藥，效果很明顯。再聯合有腎髒保護作用的普利/沙坦，就成為了老年人最有效的組合。

心率較快的腎友最适合：普利/沙坦+洛爾

洛爾無論是降壓幅度還是靶器官保護作用，都比其他一線降壓藥弱了一籌，于是《2022年中國高血壓臨床實踐指南》将洛爾踢出了一線降壓藥行列。

現在不太确定的是，洛爾降低心率到底有沒有用？能不能降低心血管病風險？現在學界還沒研究出可靠結論。是以普利/沙坦+洛爾是一個弱推薦，心率較快的患者可以考慮。

瘦死的駱駝比馬大，洛爾雖然在部分國家已經退居二線，但仍在部分國家屬于一線，處于一二線的中間态。相對于已經幾乎淘汰了的降壓藥比如腎上腺素能受體拮抗劑（比如利血平）、α受體拮抗劑（唑嗪類）等等，洛爾依然有更高的考慮優先級。

腎損害較快的腎友最适合：普利/沙坦+列淨

不是講降壓藥組合嗎？怎麼混進來一個降糖藥？

列淨類藥物雖然是降糖藥出身，但憑借多種功效，已經成為了治療多種疾病的藥物。也有一定的降壓作用，平均收縮壓（高壓）降幅5mmHg左右，趕上一些降壓力度不是很大的降壓藥了。

而且，列淨的腎髒保護作用，是普利/沙坦的兩倍。普利/沙坦平均能使腎功能（腎小球濾過率）下降速度減慢2倍，而列淨能減慢4倍。

是以您如果尿蛋白較高、腎功能進展速度比較快，在降壓之外還迫切需要保護腎功能，需要優先考慮普利/沙坦+列淨這個組合。

此外，列淨在抗心衰上還有較大的作用，在減重上有中等作用，在降尿酸上還有小幅的作用，有這些情況的腎友也可以優先考慮。

血壓很高、且腎損害較快的患者最适合：普利/沙坦+非奈利酮

非奈利酮近兩年作為一種糖腎的治療藥物而問世，用于減慢糖腎患者的腎功能下降速度。

隻是它的作用靶點——醛固酮，本身就是一個降壓靶點。所有的醛固酮拮抗劑，全都可以當降壓藥來用，大陸上市的另一種醛固酮拮抗劑——螺内酯（安體舒通），本身就是一種利尿劑類降壓藥。

是以，非奈利酮雖然尚未獲批治療高血壓，但作為一種醛固酮拮抗劑，用于降壓也是老本行了。而且它有極大的機率将會成為一種治療原發性腎病的藥物，正在進行中的治腎試驗很可能獲得成功。

伴有心衰或是重度腎衰的腎友：将A藥換為沙庫巴曲缬沙坦

沙庫巴曲缬沙坦，是沙庫巴曲+缬沙坦的共晶體，屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI），也是一種A藥。隻不過在ARNI類藥物裡，目前沙庫巴曲缬沙坦是獨苗，它作為一種抗心衰藥物上市，同時也具備腎髒保護作用與降壓作用。

為什麼重度腎衰要換為它呢？因為缬沙坦這種普利/沙坦類藥物，有一個小缺點：會降低腎功能。

一個保護腎功能的藥物，為啥會降低腎功能呢？

因為腎病患者的腎小球血管，入口和出口都較窄，導緻血流少、壓力大、加速腎損害。

而普利/沙坦類藥物，會擴張出口，使腎小球内的血液順暢流出，壓力減輕、腎損害速度減慢。

那麼問題來了：這麼窄的血管，使勁壓還壓不出來多少功能呢，這一減小壓力、減少腎髒做功，腎髒是更輕松了、壽命更長了，不過腎功能就更低了。

于是A藥普遍會使血肌酐升高20%左右，是可逆的，輕度腎衰不用擔心肌酐上調20%.

但重度腎衰患者恐怕很難接受把肌酐往上調，上調一點點都不願意，漲20%可能就提前進入透析室了。雖然更好的腎髒意味着透析年限更久、壽命更長，但誰也不願意提前透析，去增加“痛苦壽命”，就比較糾結。

而沙庫巴曲則将這個小缺點彌補上了。

因為沙庫巴曲能擴張腎小球血管的入口，這樣血液從入、到出就都順暢了，同樣減輕了腎髒壓力，血流量提升還不耽誤腎髒過濾血液（腎功能），不升高血肌酐。

在腎小球裡邊，降壓和保護腎功能是一個沖突：壓力大了有利于當下腎功能、損害未來腎功能；壓力小了有利于未來腎功能、損害當下腎功能，這可整得重度腎衰患者降也不是、不降也不是。

三類A藥中，目前隻有沙庫巴曲缬沙坦通過改善腎小球的血流動力學，兼顧了降壓與全周期腎功能保護。

是以沙庫巴曲缬沙坦适合用于重度腎衰，也就是血肌酐265μmol/L以上的患者。指南建議血肌酐265μmol/L以上的患者将普利/沙坦類藥物更換為沙庫巴曲缬沙坦。

總之，所有的降壓組合，都優先考慮以A藥為基礎。不過A藥不是一定要用的，在有些A藥在妊娠、腎動脈狹窄、高血鉀、肝功能損害、膽汁淤積的患者身上是禁忌症，需要優先考慮其它降壓組合。

篇幅原因，降壓組合先介紹到這裡。腎友們若還有腎髒病問題可以留言。