▲黃崇博，廣東省名中醫，廣州市正骨醫院黃氏正骨手法第二代傳承人、廣州市正骨醫院原院長、中醫骨傷科學術帶頭人、主任中醫師，從事臨床和醫學研究40餘年，對中西醫結合治療骨傷科疾病、疑難雜症頗有見地，接骨手法以輕巧細膩見，重視骨科治療與康複一體化。申報廣東省中醫藥局建設項目、廣東省醫學科研基金項目、廣東省科技計劃項目等8個項目被準許立項并獲政府資助。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，展現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。曆代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
高某，女，時年46歲，2022年3月31日初診。
【發病過程】患者于3周前出現腰部伴左下肢疼痛，腰部屈伸活動明顯受限。左足趾麻木。近期左手指間關節活動疼痛。乳腺CA病史。【首診證候】主訴：腰痛伴左下肢疼痛3周。診見：腰部伴左下肢疼痛，腰部屈伸活動明顯受限。左足趾麻木。近期左手指間關節活動疼痛。舌質淡暗紅，苔白膩，患部壓痛，活動疼痛加重，脈沉細。
【辨證論治】西醫診斷：腰椎間盤突出症。中醫診斷：痹證（寒濕入絡）。治法：溫經通絡，散寒祛濕。寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”、“盛人脈澀小，短氣自汗出，曆節疼不可屈伸，諸肢節疼痛，身體尪羸，桂枝芍藥知母湯主之”（《金匮要略·中風曆節病脈證并治第五》）。處方：桂枝10克，白芍10克，知母10克，甘草10克，麻黃10克（先煎），白術10克，防風10克，黑順片10克（先煎），細辛6克。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。配合芒針治療，指導功能鍛煉（1）患者俯卧，雙手支撐床面，骨盆貼緊床面，将腰由中立位開始緩緩極度後仰，使腰方肌有緊張牽拉感，停留5秒，反複3次，逐次加大幅度，然後将雙手交叉置于床面，使腰椎緩慢前屈于中立位，于腰椎前屈過程中進行對抗，停留3秒。（2）患者坐位，雙手叉腰，将腰椎由中立位開始緩緩極度側屈，使患側腰方肌有緊張牽拉感，停留5秒，反複3次，逐次加大幅度，然後将一手支撐住患側，使腰椎由側屈回歸中立位，于腰椎運動過程中進行對抗，停留3秒。
【随診過程】二診：4月7日上症減輕，患部壓痛減輕，活動疼痛減輕，左下肢痹痛緩解，舌質淡暗紅，苔白稍膩，脈沉細。繼續芒針3周治療。三診：5月11日腰腿痛較前明顯好轉，偶有反複，乏力感，左大腿外側偶有疼痛，站久明顯，坐位緩解，活動後好轉，雙手指間關節疼痛減輕，舌質淡暗紅，苔白稍膩，脈沉細。處方：茯苓45克，幹姜10克，白術15克，炙甘草10克，澤蘭15克，牛膝15克，金櫻子肉10克，桑螵蛸10克，枸杞子15克。共6劑。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。四診：5月19日腰腿痛較前好轉，手指有脹感，晨起僵硬，活動後好轉。腰部壓痛較前減輕，活動較前靈便，伴偶發左下肢痹痛。舌質淡暗紅，苔白稍膩，脈沉細。處方：黃芪30克，桂枝15克，白芍15克，大棗12克，細辛9克，桑寄生15克，生姜10克。共6劑。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。五診：5月26日腰腿痛較前好轉，手指有脹感，晨起僵硬感較前好轉。舌質淡暗紅，苔白稍膩，脈沉細。宜加強溫陽健脾利濕。中藥使用黃芪桂枝五物東加減：處方：黃芪30克，桂枝15克，白芍15克，大棗12克，黑順片10克，桑寄生15克，白術10克，茯苓20克。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。六診：6月23日腰腿痛明顯好轉，偶有反複，手指有脹感不明顯，晨起僵硬感較前好轉，舌質淡暗紅，苔白，脈沉細。處方：黃芪30克、桂枝15克、白芍15克、大棗12克、黑順片10克、桑寄生15克、白術10克、茯苓20克。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。七診：9月1日病情漸穩定，手指晨起僵硬感基本緩解，近期無複發，腰腿痛較前明顯好轉，但偶有反複，站久明顯，坐下後緩解，活動後好轉。舌質暗紅，苔白，脈沉。處方：桂枝15克、白芍30克、知母10克、麻黃12克、黑順片10克、白術15克、甘草10克、防風15克。加五碗水煎取一碗半，分兩次服。2023年6月初随訪，疼痛緩解，病未複發。
【按語】
辨證思路：腰椎間盤突出症是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨闆），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于後方或椎管内，導緻相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，進而産生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床症狀。本病患者長期腰痛伴左下肢疼痛。診斷明确，體查症狀兼有臀肌筋膜炎。中醫四診：患者神清，精神尚可，腰及肢節疼痛，活動受限，肢端麻木，患部壓痛，活動疼痛加重，舌質淡暗紅，苔白膩，脈沉細。《金匮要略》中風曆節病脈證并治篇中有雲“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”該證患者手指、膝關節、踝關節均曾出現腫痛，雖然無金匮描述腳腫如脫，但辨證相符，中醫屬于“痹證”範疇，根據舌脈象，辨證為寒濕入絡。
治療經驗：黃師善于使用仲景方治療骨科痛症，其中經常使用金匮方中桂枝芍藥知母東加減，臨證運用多用于治療風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸症狀的腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出、股骨頭壞死、髋關節退行性關節炎。此方化裁，寒痹可用、風濕熱痹亦可用。寒重則重麻、附、桂。熱重則重芍藥知母加石膏黃柏，老師認為熟附子、麻黃溫熱，若其人熱象可加倍量知母以制約麻黃、附子烈性。
該方含麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、甘草附子湯、桂枝加附子湯（去棗）。合方加知母治肢節浮腫，煩熱。合方加防風治頭眩痛，身體痛，骨節痛。仲景桂枝芍藥知母湯治療痹痛，關鍵在于溫通。“陽氣流通，陰氣無滞”（鄭語），溫通使閉阻之經絡得以開啟而顯著效。主治風寒濕痹。關節腫痛，時發寒熱，脈沉緊，舌苔白潤。類風濕性關節炎。伴身熱，關節腫痛畸形，舌紅苔黃膩。經曰：風、寒、濕三氣雜至合而為痹。其風盛者為行痹；寒盛者為寒痹；濕盛者為着痹。此方化裁，寒痹可用、風濕熱痹亦可用。初服得微汗則解。
主治：風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫。
中後期患者以指間關節腫痛、麻木，中醫辨證為血痹、風痹，血痹病的辨證論治。由于營衛氣血俱虛，陽氣不足，陰血澀滞，又感風寒，故見肢體麻術不仁，即謂之血痹。陽氣不足，于關脈微。外感風寒，故尺中脈小緊，血痹之證以肌肉麻痹為主，如邪重者，亦可發生疼痛，故曰如“風痹"狀，而實非風痹之關節流竄疼痛之證。方拟《金匮要略》治療血痹虛勞之黃芪桂枝五物東加減。黃芪桂枝五物湯。方中黃芪甘溫益氣，補在表之衛氣；桂枝散風寒而溫經通痹，協黃芪達表，溫通血脈：芍藥養血和營而通血痹；生姜辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力，大棗甘溫，養血益氣，調和營衛，桂枝配合黃芪益氣并振奮衛陽，黃芪配合桂枝固表而不留邪。其方即桂枝湯，妙在以黃芪易甘草，倍用生姜載黃芪走表。
（本案編寫：曾湘駿、周敏傑）
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的治療方案僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得完全照搬本案中的治療方案。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■
【來源：廣州市正骨醫院，醫學指導：黃崇博 主任中醫師】