研究介紹：
UPJ梗阻是先天性腎積水最為常見的病因。新生兒的發病率為1:1500～1:500不等，且對男性的影響更大（男女比例為2:1）。其中，60%的患者出現在左側，10%～40%的患者兩側都有。根據發病原因不同，可将UPJ梗阻分為内源性與外源性兩種。發病原因不同，病史和症狀相差很大。在胎兒期，高達48%的腎盂積水都是由UPJ梗阻導緻的，是以，通常通過産前或産後檢查便可診斷。此外，還有一部分患者首次表現出臨床症狀的時間較晚（甚至在60歲或70歲時才表現出症狀）。患者的這種不一緻性給兒科泌尿醫師以及普通泌尿外科醫師治療UPJ梗阻也造成了一定的困難。是以，人們探索研發出了多種外科手術技術。德國的MikolajMendrek寫了一篇綜述，為大家介紹這些技術的最新進展情況（尤其是成年患者治療領域）。
UPJ梗阻手術簡史
UPJ梗阻的高發病率使腎盂成形術成為了泌尿外科重建最為常見的治療措施。從1886年開始，人們陸續對許多技術都進行了報道。然而，由于Anderson和Hynes在1949年提出的腎盂切開成形術的治療預後好，可重複性佳，該方法已經成為治療UPJ梗阻的金标準。長期随訪研究證明該方法的成功率為90%～100%不等。然而，在過去一個世紀的時間裡，随着微創手術技術的出現，UPJ梗阻的治療方式已經發生了顯著的變化。
作為開放性手術的替代治療方法，人們研發出了許多微創手術入路技術。這些方法使傳統開放性腎盂成形術（經腰部切口入路）的一些不足得以避免：術後疼痛，康複期長以及手術疤痕明顯等。一些泌尿外科技術（例如：腔内腎盂切開術，腔内球囊擴張技術或Acucise器械逆行切開技術）沒有占據主流地位，原因與手術成功率低（約為80%），且存在許多禁忌證以及限制性有關。1993年，Schuessler等人提出的腹腔鏡腎盂成形術實作了真正的突破。與Anderson–Hynes手術相似，在成年患者中所使用腹腔鏡技術的治療理念也源于開放性手術。該技術是被大家認可的首個治療UPJ狹窄的微創幹預治療措施。為期10年的随訪研究發現，該技術的治療成功率與開放性腎盂成形術相近。兩年後，Peters等人發表文章，對一名7歲的患兒成功實施了腹腔鏡腎盂成形術，為小兒泌尿外科制定了新的标準。目前，臨床醫生甚至也能給小于1歲的幼兒成功實施腹腔鏡手術（一項系統性綜述以及荟萃分析已經證明了這些患兒的治療預後情況較好）。然而，使用腹腔鏡進行腎盂成形術還僅僅局限于臨床經驗豐富且手術量大的中心，這大多與該方法對外科醫生的技術要求高有關。為了進一步推進開展複雜的腹腔鏡手術，人們在泌尿領域引入了機器人技術，并且在2000年開展了首例機器人輔助根治性前列腺切除術。自此以後，在許多其他類型的手術（例如腎切除術或腎盂成形術）中也開始使用機器人技術了。放大的3D視野，減少顫抖，精确度更高，動作範圍擴大以及更好的工效等都有助于執行腎盂成形術中最為的複雜的操作部分（即體内吻合縫合操作）。Braga等人開展的一項重要的系統綜述以及荟萃分析顯示，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術以及正常的腹腔鏡腎盂成形術在術後漏尿，再次住院，手術成功率，手術時間方面的效果相同。同時，Wang等人的研究顯示：與腹腔鏡方法相比，機器人輔助腎盂成形術的縫合時間更短，圍手術期預後情況相似。
單孔手術
目前的腹腔鏡微創入路技術以及機器人輔助手術正在不斷發展。治療器械相關技術的革新将醫生帶入了單孔手術治療領域。以盡可能小的創傷完成手術是每位外科醫師及患者的願望，是以單孔手術應運而生，該技術進一步縮短了恢複時間，降低了術後疼痛，腹腔粘連以及切口疝的發生率。到達腹腔的手術入路位點減少，有助于進一步減少手術穿刺器相關的并發症（例如，出血，感染，腹部疤痕），美容效果也更好。單孔手術這個術語包括LESS，NOTES，SITUS，甚至機器人輔助單孔腹腔鏡手術（R-LESS）等概念。2007年，首例單孔腹腔鏡膽囊切除術完成10年後，人們對首例單孔經臍腎切除術和腎盂成形術進行了報道。在腎盂成形術方面，研究最廣泛的單孔技術為LESS技術。Stein和Tugcu等人證明：兩組患者（單孔腹腔鏡腎盂成形術以及正常腹腔鏡腎盂成形術）在治療成功率，失血量，輸血率或住院時間方面無差異。然而，LESS組的滿意度高，康複時間短，手術疤痕小，術後疼痛程度也輕。但是，在Stein和Tugcu的研究中LESS腎盂成形術組的平均手術時間也長。但同一時期，也有其他研醫生的文章表示，LESS組的手術時間與正常腹腔鏡腎盂成形術治療組相似。Naitoh等人證明單孔腹腔鏡腎盂成形術在兒科及成年患者中都适用。LESS技術的缺點在于三角關系缺失，手術器械打架以及學習曲線長等。為克服這些局限性，人們引入了腹腔鏡SITUS技術（經臍單切口三角配置腹腔鏡手術）。該技術将經典腹腔鏡技術的治療原則與LESS微創技術進行了有效結合。Habicher等人對SITUS腎盂成形術進行了報道，該報道稱SITUS腎盂形成術可作為正常腹腔鏡手術的替代技術，并且會和單孔手術形成很大的競争關系。
由于開展經典LESS手術的難度大（即使對臨床經驗豐富的腹腔鏡外科醫師來講，也是如此），人們寄希望于采用達芬奇機器人操作平台來克服這些問題（例如學習曲線陡峭以及體内縫合難度大）。不幸的是，早期的研究報道顯示由于三角關系缺失以及器械的打架問題，該方法的臨床效益不佳。随後，為解決這一問題，研究人員進行了多次嘗試，并研發出了半硬性手術器械，軟鏡頭，有弧度的trocar和多通道Port。手術方法也做了重新調整。Olweny等首次報道了GelPOINT（Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA）在機器人的使用（配合機器人30°鏡）中使用了。在這種器械配置的情況下，達芬奇手術機器人與腹腔鏡LESS腎盂成形術的治療效果相近，但采用達芬奇手術機器人系統進行手術的平均用時長。其他研究小組的報道進一步證明了該方法的安全性以及可行性，患者的術後恢複時間更短。有關R-LESS腎盂成形術的一項前瞻性，多中心研究為我們展示了另外一種非常有意思的技術，該技術使用一種新型機器人單孔操作平台（5 mm大小的柔性臂）進行手術。研究表明，在手術時間以及整體治療成功率方面，該技術與腹腔鏡手術或開放性手術具有可比性。（待續）
----Mendrek M, Vögeli T A, Bach C. Recent advances inurologic surgical techniques for pyeloplasty[J]. F1000Research, 2019, 8.