保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節。
随着保險業不斷發展，保費規模壯大的同時，投訴量也不斷攀升，各種侵害消費者權益的問題也浮出水面，不少消費者抱怨投保“寬進嚴出”，表示“買的時候非常熱情，啥都能保，理賠的時候才知道啥也不賠”。
保險理賠究竟難不難？近年來，保險理賠呈現出哪些趨勢？
2024年開年之際，記者注意到，已有部分保險公司及中介機構釋出了2023年理賠服務資料。其中，中國人壽年度理賠件數2213萬件，同比增長15.5%，賠付金額599億元，同比增長16.3%，獲賠率99.7%。騰訊官方保險代理平台騰訊微保“安心賠”服務累計賠付金額超43億元，平台線上報案率超98%。
在傳統理賠基礎上，近年來，保險理賠智能化趨勢明顯：一是線上理賠比例提升，二是在大資料加持下理賠時間縮短，三是針對突發事件的智能理賠顯著增加，四是網際網路保險理賠模式持續創新，快賠等服務得到普及。
理賠服務優化的同時，亦有業内人士指出，保險理賠仍存在使用者、公司、行業及外部環境等多方面痛點。例如，由于理賠條款專業性太強、大衆使用者不了解所引發的理賠投訴，保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位以及保險公司拖賠等現象。
騰訊微保董事長周克俊表示，“隻有通過獲賠，保險才能直覺并深刻地建立使用者信任。這也将形成各方共赢的保險價值，為未來網際網路保險發展創造更大的空間。”
中國人民大學财政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗則表示：“在過去，行業已經擁有一套完善的針對保險公司合規經營的衡量名額，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水準的一套客觀的、透明的衡量名額。好理賠服務更需要有量化的衡量名額和努力方向。”
中國人壽2023年理賠案件獲賠率達99.7%
從頭部公司資料看，保險公司的案件賠付率并不低。
以率先釋出2023年理賠服務資料的中國人壽為例，據披露，其2023年年度理賠件數為2213萬件，同比增長15.5%，獲賠率則高達99.7%。
綜合近兩年資料看，大型保險公司及知名度較高的中小型保險公司案件賠付率均在99%以上。
據不完全統計，2023年上半年，泰康養老獲賠率為99.9%，中國人壽、平安人壽、人保壽險、建信人壽、中信保誠人壽、中美聯泰大都會人壽、同方全球人壽、德華安顧人壽等險企獲賠率均在99%以上。
2022年相關資料中，新華保險理賠獲賠率達99.77%，中國人壽達99.65%，複星保德信人壽為99.5%，平安人壽及招商信諾人壽均為99%。
賠付率之外，記者注意到，中國人壽2023年賠付金額也有提升。具體而言，其2023年賠付金額599億元，同比增長16.3%；為8.8萬件保單承擔豁免保險費責任，共計豁免保險費近9.4億元；理賠時效為0.38天，整體賠付同比提速近12%。
這一趨勢同樣展現在行業中。記者查閱尚未公布年度理賠資料的公司，其中，平安人壽2023年上半年賠付216億元，同比增長7.5%；陽光人壽賠付22.6億元，同比增長19.1%；泰康線上賠付21億元，同比增長18%。
重疾理賠呈現年輕化趨勢
業内人士指出，在人身險賠付過程中，醫療險和重疾險最易引發理賠糾紛。“一是百萬醫療險，杠杆比例高，投入少，出險花費高；二是重疾險，賠付金額高。加之上述險種容易出現‘代理人未對格式條款盡說明義務’一類問題，因而理賠糾紛多。”
國家金融監督管理總局釋出的2023年一季度保險消費投訴情況通報指出，一季度涉及人身保險公司投訴中共有疾病保險糾紛2692件，占比達18.2%。
從往年各家公司的重疾險理賠資料看，醫療險賠付案件數量占比最高，但重疾險賠付金額占比最高。螞蟻保理賠服務2023年半年報顯示，重疾險平均理賠金額為78908元，單筆最大賠付金額為160萬元，住院醫療險平均理賠金額為9941元，門診險平均理賠金額為94元。
慧擇保險理賠半年報顯示，重疾險仍占據賠付金額的大頭，賠付金額占比為68.89%；而從賠付件數來看，醫療險和意外險則占比較高，分别為58.48%和37.40%。
業内人士指出，重疾險件均保額低，但賠付額逐年遞增，出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性惡性良性腫瘤已經成為賠付主因。
中國人壽2023年理賠資料指出，随着人們健康意識的增強和診療手段的發展，公司承保的25-45歲人群重大疾病發現率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現年輕化的趨勢。同時，随着醫療水準的不斷提高，重大疾病客戶的5年生存率不斷提升，重大疾病保險更多用于維持罹患重大疾病後的生活品質。
對此，中國人壽即優化重疾理賠服務，其推出的“重疾一日賠”現已涵蓋重大疾病賠付中占比最高的惡性惡性良性腫瘤和部分心腦血管疾病，2023年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，符合标準的重大疾病賠案中近95%賠案可實作一日賠付。
智能化明顯 騰訊微保超98%人身險使用者選擇線上報案
智能化是保險理賠服務的主要方向之一。随着傳統保險機構數字化轉型陸續完成、數字化模式營運的網際網路保險持續優化，以及醫療票據、醫療病曆的全面電子化，網際網路保險理賠全面線上化、自動化正在成為可能。
《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，近幾年大陸保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。
《2023年網際網路保險理賠創新服務研究報告》顯示，網際網路保險到2030年的保費收入規模将比2022年增長近6倍，或超2.85萬億元，通過網際網路管道銷售并完成理賠的金額将接近1萬億元。
伴随網際網路保險使用者規模的持續壯大，買保險容易、理賠難的痛點成為了網際網路保險行業亟須解決的問題。對此，多家保險公司及中介機構發力智能理賠服務，在便利使用者的同時強化服務能力。
其中，2023年，騰訊微保更新平台服務體系，從投保前、中、後三個環節打造貫穿使用者全生命周期的“保險幫手”。理賠環節，創新線上理賠工具、完善理賠全流程，其“安心賠”已支援人身險、車險、财産險等多個險種的線上理賠能力，使用者在小程式送出理賠資訊後，即可實作一站式自助理賠。
據報告，微保平台超98%的人身險使用者選擇通過微保小程式報案，超85%的車險使用者使用車險理賠服務查進度。
同樣在智能理賠方面，中國人壽2023年以來試點全程無人工理賠項目，人工作業時間縮短超90%，試點地區自動通過賠案比例為5%—15%。此外，中國人壽推出醫療電子發票理賠環節應用，2023年電子發票賠案量近508萬件，賠付金額超53億元，賠付時效0.30天；同時，電子發票提醒報案量56.7萬件，賠付金額超6億元，賠付時效0.14天。
此外，記者注意到，中國人壽還曾在2023年10月申請“一種保險理賠資料處理方法和裝置”專利，公開号CN117314655A，用于解決現有的服務系統技術設施資料處理流程效率和處理品質相對較低的問題。
積極應對突發自然災害
上述趨勢之外，2023年，夏秋季節，大陸遭遇多個台風侵襲，其平均強度、極端強度都大大超過往年平均水準。台風之下，極端強降雨天氣帶來了橋梁損毀、稻田浸泡、漁業養殖受損、車輛水淹等經濟損失。
截至2023年8月6日，河北、北京、黑龍江等16個受災地區的保險機構收到保險報案18.91萬件，估損金額62.41億元。已賠付案件5.06萬件，賠付金額2.64億元。河北、北京、黑龍江等16個受災地區的保險機構收到的保險報案中，車險報案11.62萬件，占全部報案件數的61%，估損金額18.78億元；企财險報案7081件，估損金額16.22億元；農業保險報案2.41萬件，估損金額20.65億元。
應對自然災害過程中，保險業積極理賠、參與救援，充分發揮風險“減震器”職能。例如，發揮風險預警作用、輔助政府開展風險防範、積極開展事故救援和災害救助、開通綠色理賠通道。建立理賠人員24小時值守制度，實時響應消費者的報案和查勘需求，并适當簡化理賠材料需求，加快保險結案進度。
據披露，中國人壽2023年響應突發事件178起，其中即包括甘肅臨夏州積石山縣6.2級地震、山東德州市平原縣5.5級地震、四川涼山金陽洪災等。
理賠服務仍有“三大痛點”
如上所述，當下，大陸保險理賠服務在獲賠率、賠付金額、賠付速度、便利程度等名額上均有突破，但現實中，《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，保險理賠服務依舊存在使用者認知門檻高、理賠流程複雜、理賠标準籠統的痛點。
一是使用者方面。由于理賠條款專業性太強，理賠材料種類繁多，大衆使用者往往很難準确了解，反複送出材料導緻申請體驗不佳，引發的理賠投訴也不在少數。
二是保險公司方面。部分公司理賠服務跟不上保險行業的快速發展，背後導緻理賠難的原因主要包括：保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位、利益名額驅動導緻保險公司拖賠、保險公司存在惜賠現象。
三是行業及外部環境方面。目前形成理賠難的原因主要包括：相關法律制度需要更加健全、社會上充斥着“投保容易理賠難”的輿論、使用者側不同險種的理賠标準缺乏。
對此，有律師對記者指出，保險公司優化服務的同時，消費者在購買保險時也可重點關注保險條款中的兩類内容：一是“保什麼”，二是“不保什麼”。
其中，“保什麼”涉及責任條款、“不保什麼”則涉及免賠條款。上述律師表示，消費者在購買醫療保險時一定要清楚險種的責任範圍，隻有在保險責任範圍内發生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。
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