近日，國家衛健委和國家疾控局釋出《狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）》（以下簡稱《規範》），為進一步做好狂犬病暴露預防處置工作提供了最新的依據。
這是截至目前大陸有關狂犬病暴露處置最新、效力最高的檔案。上個版本的《規範》，釋出于2009年。這期間中國疾病預防控制中心曾于2016年釋出《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》（以下簡稱《指南》）。目前，全國多數犬傷處置門診都按此操作。
今天我們來看看，狂犬病疫苗，到底怎麼打？最新的“規範”，“新”在哪裡？
1
哪些情況，要打狂犬病疫苗？
根據接觸方式和暴露程度将狂犬病暴露分為三級：
I級暴露 接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為；
Ⅱ級暴露 裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷；
Ⅲ級暴露 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠。
與2009版的《規範相比》更新以下内容：
（1）Ⅲ級暴露定義增加“直接接觸蝙蝠”
（2）Ⅰ級暴露處置增加“清洗暴露部位”
2
對暴露後的傷口怎麼處理？
重要！
新版規範進一步細化傷口閉合要求，醫務人員應在綜合考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露後時間間隔等因素的基礎上對傷口進行差別處理。
與2009版相比：傷口清創及消毒處理步驟删除肥皂水、碘伏濃度，規範術語“專業沖洗劑”、“專業沖洗裝置”，以“其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑(如季按鹽類消毒劑等)”代替“75%酒精”，“抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白”以“被動免疫制劑”統稱。
對暴露後的傷口處理，十分十分十分重要！一起來劃重點：
簡單來說：先沖洗，再消毒（越早越好！）：
❀ 沖洗：
1.用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業沖洗液）和一定壓力的流動清水，交替、徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘；
2.然後用生理鹽水将傷口洗淨；
3.最後用無菌脫脂棉将傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑；
較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗裝置對傷口内部進行灌注沖洗，做到全面徹底。
❀ 消毒：沖洗後，用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季铵鹽類消毒劑等）塗擦傷口；（如傷口碎爛組織較多，應首先予以清創）
❀ 預防其他感染：根據傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。
尤其注意結合傷口性質與既往免疫史等綜合判斷是否使用破傷風疫苗及其被動免疫制劑。
3
首次暴露後
狂犬病疫苗的免疫程式有哪些？
優化首次暴露後的疫苗接種程式。在原5針暴露後免疫程式的基礎上，新增已準許使用并有相應疫苗産品的“2-1-1”免疫程式：
與之前相比，未變化的部分為：
某一針推遲了，後續每一針也要相應順延，以保證時間間隔。無需重新開始接種。
狂犬病疫苗和其他疫苗不沖突。接種之前、之中和之後，都可以正常接種其他疫苗（新冠疫苗除外）。
首次提及或有變化的部分為：
已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推遲接種其他減毒活疫苗。
明确了注射部位——2歲及以上者，在上臂三角肌肌内注射；2歲以下嬰幼兒，在大腿前外側肌内注射，避免臀部注射。
注：在疫苗接種過程中，應盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實作，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換。
接種狂犬病疫苗後，少數人可能出現輕微不良反應，一般無需特殊處理。如發現接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，重新評估暴露風險并簽署知情同意書後，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按照替換疫苗的免疫程式繼續完成剩餘劑次。
4
再次暴露後，疫苗怎麼打？
【重大更新】
傷口處置：任何一次暴露，都要首先、及時、徹底地進行傷口處置。
疫苗接種：
1.再次受傷發生在免疫接種過程中，應繼續按照原有免疫程式完成剩餘劑次的接種；
2.全程接種後3個月内再次受傷，一般不需加強接種；
3.全程接種後3個月及以上再次受傷，應于第0、3天各打1劑狂犬病疫苗，共2劑。
按暴露前或者暴露後程式全程接種狂犬病疫苗者，除嚴重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露後無需使用被動免疫制劑。
5
狂犬病被動免疫制劑
【有更新】
優化被動免疫制劑的使用。
當嚴重受傷（達到III級，或嚴重免疫功能低下者達到II級），除了打狂犬病疫苗，還要打“狂犬病被動免疫制劑”。
被動免疫制劑使用增加“單克隆抗體按照準許的劑量使用”
被動免疫制劑應用中增加抗狂犬病單克隆抗體的使用規定，并針對一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位細化被動免疫制劑使用要求。
被動免疫制劑使用增加“手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射,以避免出現骨筋膜室綜合征。”
删去“暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀幹時，剩餘被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀幹時，剩餘被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。”
6
關于破傷風的預防
【增加】
被高危動物嚴重咬傷、抓傷，還要考慮感染破傷風的風險。
最新《規範》中明确提出：
按“非新生兒”破傷風診療規範有關規定進行操作。具體可以看這篇。
如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風疫苗，應分别注射在左、右上臂三角肌；如在同側三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。
7
如何合理設定并管理
狂犬病預防處置門診？
新版《規範》優化狂犬病預防處置門診管理。
狂犬病預防處置門診原則上應配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗，以便出現特殊情況時，可及時進行疫苗替換。對于需開展破傷風預防處置的狂犬病預防處置門診，應配備破傷風疫苗及其被動免疫制劑。
一是合理設定外傷處置和疫苗接種等功能分區。具備必要的傷口沖洗、冷鍊等裝置，以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應急搶救藥品等。
二是建立健全相應的管理制度。主要包括人員管理、疫苗和冷鍊管理、知情告知、接種資訊采集報告、疑似預防接種異常反應監測報告等制度。
三是加強人員教育訓練。從事狂犬病暴露預防處置的醫務人員須經縣級及以上地方衛生健康部門、疾控部門組織的專業教育訓練，考核合格後方可上崗。
8
其他更新
優化狂犬病高暴露風險者範圍。增加動物收容機構從業人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等為高暴露風險者。
抗體檢測：全程、規範接種狂犬病疫苗後，一般無需進行抗體檢測；
其他變化為規範術語變化，如“計劃免疫”改為“免疫規劃”，“衛生行政部門”改為“衛生健康部門”等。此外，部分内容描述語言有所調整，使整體更通順。
參考資料：
1.狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）. 國家衛健委，國家疾控局
2.狂犬病暴露預防處置工作規範（2009年版）. 國家衛計委
3.狂犬病預防控制技術指南（2016 版）.中國疾病預防控制中心
4.狂犬病暴露預防處置專家共識[J]. 中華預防醫學雜志,2019,07:668-679.
5.WHO Position Paper-Rabies Vaccines. April 2018
參考來源：疫苗圈、國家疾控局《狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）》解讀問答、江蘇疾控