文|梁大夫
編輯|虎杖
糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）總屬本虛标實之證，以“腎虛絡瘀”為核心病機，無論本之“腎虛”，或是标之“瘀血”，均以“腎絡”為要。
葉天士提出“絡以通為用”，認為“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”“非辛香無以入絡，辛香流氣，所稱通則不痛耳”。
周仲瑛教授指出，絡病的基本病機為“營氣痹窒，絡脈瘀阻”，認為絡病的治療當遵循“絡以辛為洩”大法。
DKD由久病消渴發展而來，久傷氣血，久瘀入絡，經年宿疾，其通絡法亦應以辛味藥為主以達透絡活絡的目的。然而本病患者多久病體虛，且其病位深伏于幽曲、狹窄之腎絡。
妄投辛香剛燥之品，難免耗傷營血；重取陰柔濡潤之品，又恐涼遏阻礙津液的化生和輸布。而用活血峻藥猛攻不僅易傷及正氣，且腎絡瘀阻難以透達改善。
故治療當用辛潤通絡之法，選味辛質潤活血之品，如當歸、紅花、澤蘭、桃仁等，取辛透、潤補、通利之意。
既能行氣通絡、活血化瘀，直達腎絡，使腎絡瘀滞得以通散，又可暢達津液、輸布周身而顯其濡潤作用，防燥熱傷陰，寓通于補，補而不滞，剛柔相濟。
“腎虛絡瘀”作為DKD病程久延，當分期而治
DKD的核心病機，影響着本病的發生發展。“初氣結在經，久則血傷入絡”，本病随病程進展，病情由輕到重，由淺入深，不同病程的病機虛實緩急當各有不同。
現代醫學将本病分為臨床前期、臨床早期、臨床中期、臨床後期。中醫治療本病既要抓住病機，也應注重疾病分期，依據不同時期遣方用藥，方能增強用藥準度，提高療效。
《聖濟總錄·糖尿門》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪熱蘊積，營衛澀滞，精血衰微，病多傳變。”
DKD由糖尿病久治不愈，發生傳變，波及腎髒而來，在疾病早期即存在精虛氣弱，腎元虧損。消渴病病機以陰津虧耗、燥熱内盛為要，久病及腎，陰虛仍存。
燥熱未解，兼之病久耗氣，故早期DKD病機特點為氣陰兩虛兼有燥熱。
《讀醫随筆》雲“津液為火灼竭，則血行愈滞”，燥熱耗損陰津，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀互結客于腎絡，造成腎絡瘀阻。
此階段病邪初入腎絡，病位在腎絡之淺表部位，瘀阻形成不甚，病機以虛為主，虛中夾實。故治療當以辛涼透絡、清熱祛邪，兼顧護陰津為法。
在臨證中可用金銀花、牛蒡子、薄荷、桑葉等辛涼輕宣之品，利用其輕清上浮之性，透熱轉氣，挽邪外出，宣通郁結，透達腎絡燥熱之邪。
正如《蠢子集》所言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發，在裡宜透穿。”
趙進喜教授認為DKD的發病機制與“風邪”密切相關，患者素體陰虛有熱者較多，感受外風易于熱化，故臨證屬風邪犯表者常用金銀花、連翹、薄荷等疏風清熱。
現代研究表明，疏風通絡類中藥可有效減輕DKD發炎及免疫損傷。
另複以麥冬、沙參、玉竹、生地黃、天花粉等甘寒清潤之品滋陰生津；以黃芪、太子參、山藥、大棗等平補脾腎之氣，又可助陽養陰。
上述各藥辛潤結合，剛柔相濟，扶正祛邪，熱邪得以透出，陰津得以固護。
疾病早期，腎絡瘀阻初成，化瘀通絡藥的效力和用量以輕少為主，故可用當歸、紅花、桃仁等辛潤之品，以達潤通腎絡之效。
當歸既有活血化瘀之效，又有滋潤濡養之功，《本草經疏》言其“辛以散之潤之，溫以通之暢之”。
紅花辛散溫通，張大甯教授認為小劑量紅花可調養氣血，大劑量則長于行血通經，故對于以虛證為主的DKD患者，常以小劑量桃仁配伍小劑量紅花，以養血為主，兼活血化瘀。
諸辛潤活血藥物靈活搭配，取通而不傷正、補而不滞膩之意，既暢絡祛邪，又無剛燥傷陰之虞。此外，“治血者必先理氣”“善治痰者，不治痰而治氣”。
瘀血與痰熱搏結，本自難化，故臨證可酌情加入辛香之理氣藥疏利氣機，氣行則血行，氣順則痰消。
辛溫通絡，助陽行津
破血逐瘀為要DKD病至中期，病情遷延，正氣日衰，陰損及陽，脾腎陽氣不足逐漸明顯，機體溫煦失司，寒凝濕阻，壅遏氣機，進一步加重腎絡瘀阻。
諸邪積聚，痹阻難消，損傷正氣，加之腎固攝失司，精微外洩，使腎元虛損更甚。此期往往腎虛絡瘀并重，因虛緻實，因實緻虛，虛實互動為患。
針對此期病機特點，治療應扶正祛邪并舉，溫補脾腎陽虛與清除腎絡瘀滞并行。當借辛溫助陽之品鼓動腎陽，化氣行水，推動津液正常敷布。
《本草經讀》曰：“用附子之辛……辛潤以溫補水髒也。”臨證可用桂枝、幹姜、肉桂、附子、淫羊藿等辛甘溫潤之品。
李新華教授認為桂枝乃溫通陽氣之要藥，附子可複元陽固根本，臨證常大劑量配伍應用以溫腎通陽治療DKD陰陽兩虛證。
仝小林教授認為淫羊藿補益之力柔緩，以助陽為主，能溫腎補火、培補元陽，可用于多種腎髒系統疾病的治療。
脾腎得溫，陽氣得助，氣帥血行，津随氣布，則痰飲漸消，濕散瘀除，腎絡得通。此處運用溫補腎陽之藥，除扶正固本，更取以補達通之意。
另外，此階段由于大量蛋白尿生成，腎精不足和腎絡虛損更甚。在治療上，應重視益氣攝精與收澀固精雙管齊下。
一方面，加入黃芪、升麻、葛根、柴胡等益氣升陽以攝精；另一方面，配伍菟絲子、山茱萸、芡實、金櫻子等辛甘柔潤之品填精固精。
此期由于病邪盤踞入裡，痰濕、瘀血等病理産物深伏腎絡，膠結難解，而當歸、紅花、澤蘭等辛潤活血之品，恐難徹底清除瘀血等病理産物。
故在此基礎上，可予莪術、三棱、姜黃等破血行氣之品，此類藥力專效宏，可加強消癥通絡之力。但莪術、三棱等藥發散之力強，有“破氣損真”之弊，故用量不宜過大。
此外，《本草便讀》雲：“藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤類藥如人之經絡網絡全身，縱橫交錯，無所不至，具有祛除絡脈病邪、走行通利的作用，乃治療腎絡病常用藥。
疾病中期，邪實較重，各種病理産物痹阻腎絡，加上久病耗傷氣血，使腎絡失榮、虛損更甚，而藤類藥中雞血藤、首烏藤等具補養氣血、榮養腎絡之功，可達通絡補虛之效。
名老中醫郭士魁先生善用雞血藤養血活血，認為此藥具有“活血而不傷血、化瘀而不傷正”的特點。
何靈芝教授認為DKD大量蛋白尿的出現與風邪直中傷腎有關，臨證常選青風藤、海風藤以通經活絡、搜風祛邪。對于病程中所變生的痰濁、濕熱等病理産物，當随證化裁。
水濕偏盛者，酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕通絡；痰濁偏盛者，酌加半夏、陳皮、桔梗、蒼術等化痰洩濁通絡。諸藥配伍，力起沉疴，使痰濁得化、水濕得散、瘀滞得除。
辛香入絡，辟穢滌濁，搜剔榮養為重
《金匮要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》雲：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂。”
DKD病至後期，病情危重，病機轉化繁雜，濕、熱、痰、瘀等病理産物不斷堆積，諸邪搏結，無以排洩，蓄積蘊久生成濁毒。
進而傷及腎體，損及腎元，腎體勞衰，腎用失司，最終造成毒損絡閉。此外，腎為五髒陰陽之根，腎陰陽俱損，必然波及他髒，使五髒精氣皆虛。
正如《素問集注·舉痛論》所雲：“消瘅者，五髒精氣皆虛……故為消瘅也。”髒腑虛損，虛氣留滞，進一步加重腎絡損傷。
此階段濁毒絡瘀已極，五髒受損，氣血陰陽衰敗，故治療當遵循“急則治其标，緩則治其本”的原則。
根據患者具體病情表現，或扶正為先，或排濁解毒化瘀為急，以達到減緩病情進展、提高生活品質的目的。
此期補虛扶正當以通絡為先遣，以補藥之體作通藥之用，取“虛者助之使通”之意。
臨床可予仙茅、肉苁蓉、菟絲子等辛柔濡潤之品，生津助陽；熟地黃、山茱萸、女貞子等藥性溫平之品，滋陰填精；當歸、雞血藤、阿膠等養血活血；黨參、黃芪等益氣扶正。
《本草正義》載“芳香能助中州清氣”，《素問·金匮真言論》謂“中央黃色，入通于脾，開竅于口……其臭香”。
辛香類藥物具有流利氣機、醒脾化濕之效，臨床可予藿香、砂仁、白豆蔻等藥物。一方面，宣暢氣機，入絡化濁；另一方面，醒脾開胃，助運化濕。
張發榮教授指出濁邪内蘊是導緻DKD呈漸進性損害的關鍵，臨床重視化濁解毒法，常以藿香、白豆蔻相配伍應用治療DKD濁毒較重者。
何學紅教授認為濕濁彌漫壅滞與髒腑虛損是慢性腎衰竭的重要病機，治療主張芳香化濁法，臨證常用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等藥化濕洩濁、理氣健脾。
此期瘀滞毒邪病久深居腎絡，痼結難消，瘀塞不通，且腎絡迂曲複雜，故一般草木之品恐難直達病所。
葉天士指出：“邪留經絡，須以搜剔動藥……每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”
蟲類藥走竄靈動，既走絡氣，又行絡血，攻剔痼結，破血消癥，獨善其功。故佐以水蛭、地龍、土鼈蟲、全蠍、穿山甲等血肉有情之品，搜剔腎絡宿疾沉疴，逐瘀開痹。
據統計，目前DKD約占大陸ESRD的30%～40%，且仍有不斷上升的趨勢。是以，在西醫治療的基礎上通過合理應用中醫藥延緩甚至阻止疾病的進展顯得尤為重要。
DKD病程久延，久病入血入絡。針對其腎虛為本，血瘀、氣滞、水飲、濁毒為标及腎絡瘀阻的基本病機，可采用辛潤通絡法。
通過辛暢氣機、辛溫助陽、蒸化津液、活血通絡、辛潤以補等作用達到治病求本的目的。臨證中需謹守不同時期的病機特點，分期而治，在辨證審因基礎上靈活參用辛潤通絡法。