文|梁大夫
編輯|虎杖
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）為難治性自身免疫性疾病，其主要侵犯骶髂和脊柱關節，并可伴有關節外表現，以骨破壞、異位成骨為主要病理特點，嚴重者可緻殘，對患者生活品質産生不良影響。
大陸AS患病人數高達400多萬，好發于青壯年男性，加劇了家庭和社會負擔。目前AS病因尚不明确，西醫學認為遺傳、感染、環境因素占主導地位，缺乏有針對性的治療手段。
“腎玄府-氣液-絡脈”理論内涵
腎玄府為氣液運作的門戶，玄府一詞始于《黃帝内經》，“所謂玄府者，汗空也”，認為玄府即汗孔。後劉完素在此基礎上繼承并發展其内涵，認為：“玄府者，謂玄微府也。
然玄府者，無物不有，人之髒腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。
現代醫家将其歸納總結認為，玄府是氣血津液運作的門戶，升降出入、無所不在、無器不有，具有普遍性、微觀性、流通性，有形态和功能可征，貴在開阖通利。
腎中亦有玄府，腎玄府與玄府在本質上是一緻的，亦為氣液運作的門戶。腎藏精，為生之本，内含一身之氣，為氣之根，主氣化，腎蒸騰氣化有助于将氣血津液運作至周身。
此外腎主水，一方面腎的氣化作用可以促進津液升清，另一方面腎司膀胱開合有助于降濁。腎玄府将玄府具象化，更有助于深入探求疾病本質。
絡脈為氣液運作的通道，絡脈始見于《靈樞經·脈度》，“經脈為裡，支而橫者為絡，絡之别者為孫”。
絡脈為經脈的分支，是對經脈的補充延伸，其又細分為孫絡、浮絡、别絡，分布于髒腑、四肢九竅，無處不有。
《靈樞經·小針解》言：“節支交三百六十五會者，脈絡之滲灌諸節者也。”絡脈交叉縱橫，為機體各處滲灌周流氣血津液，為氣液運作的通路。
《類經》言：“血絡在中，氣絡在外。”絡脈按其功能特點，又分為陰絡與陽絡，分别循行氣與液，闡釋了絡脈在人體中作為運作氣血津液通路的作用。
腎玄府與絡脈相輔相成，共助氣液運作通暢，腎玄府與絡脈皆為微小結構，内合髒腑、外達肌表。
二者相輔相成、互為補充、相伴而行，共同運作氣血津液，維持人體營養物質正常疏布。此兩者并無層次的關聯，僅于結構特點存在差異。
腎玄府為氣液運作的門戶，絡脈為氣液運作的通道，腎玄府開阖調達有益于絡脈通暢，而絡脈滲灌氣血通利也確定了腎玄府開阖有序。
腎玄府郁閉、氣液失暢，日久絡脈損傷，腎玄府貴在開阖通利，人體氣血津液等精微物質通過腎玄府的“門戶”氣化功能運作至周身發揮濡養功能。
腎玄府過度開放則氣血耗散太過，日久導緻絡脈空虛；腎玄府過度閉阖則氣血無法正常布散，久則易緻濕、痰、瘀等病理産物聚集，日久導緻絡脈瘀阻。
同時，氣液失暢、絡脈損傷反過來也會進一步加劇腎玄府開阖功能失調，形成惡性循環。
“腎玄府-氣液-絡脈”視角下AS的發病機制
AS在中醫學中歸屬于“腰痛”“骨痹”“大偻”等範疇。“腎督虧虛為主，濕熱痹阻為标，瘀血貫穿始終”為其主要病因。
基于“腎玄府-氣液-絡脈”理論，認為腎玄府郁閉、氣液失暢、絡脈不通為其核心病機，與AS發病病因同為一源，實為用微觀結構對宏觀病因做更深層次的闡釋。
腎玄府郁閉是AS的基本病機，AS主要侵犯骨質，腎主骨，腎玄府郁閉是AS發病的基本病機。腎玄府開阖通暢有益于氣血津液在骨中的正常周流循行，發揮濡養作用。
腎玄府郁閉并非狹義的閉塞不通，而是廣泛意義上的腎玄府功能失司，緻精微無法發揮生理作用。腎玄府郁閉有虛實兩端，虛則玄府不榮而閉，實則玄府阻塞而閉。
AS與遺傳因素密切相關，中醫學認為遺傳性疾病與先天虧虛不可分割，腎藏精為先天之本，故腎虛為發病之本。腎為陰陽之根，督脈循腰絡腎，總領一身之陽氣，與腎髒關系緊密。
AS以腎督虧虛為本，腰為腎之府、督脈循于腰，腎督難以将精微物質運作至腰脊，玄府不榮而閉，腰脊無法得到腎督玄府的有效濡養則轉腰不能。
“邪之所湊，其氣必虛”，腎蘊含人體真元，元氣虧虛更易遭緻外來風寒濕熱的入侵。
外來之邪緻腎督玄府阻塞而閉，一則氣血津液運作不暢，釀生濕熱瘀血等病理産物聚集腰脊則腰部疼痛；二則精微無法正常敷布，腰脊失養則俯仰難伸。
此二者為虛實兩端，病理上又互為因果，彼此互相影響無法分割，不通則不榮，反之不榮也會引發不通，均會誘發疾病。
氣液失暢是AS的病理關鍵，腎玄府郁閉導緻氣液運作不暢是AS發病的病理關鍵。腎玄府是氣液升降出入的門戶，調暢人體氣機，維持人體的正常生理活動。
《素問·六微旨大論篇》提出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣力孤危。”外來風寒濕熱之邪阻塞門戶易使腎玄府氣機升降出入紊亂。
腎氣化功能失司，進而使氣的生液、行液、攝液功能失暢，易變生濕、痰、瘀等病理産物，其中以濕邪為甚。AS患者常表現為晨僵、腰背部重着不利，與濕性黏滞的特性密不可分。
因其發病人群多為青壯年男性，素禀屬陽，且病位在督脈為陽脈之海更易從陽化熱。風寒濕邪化熱與腎虛相合，形成腎虛濕熱之候，以病情纏綿難愈、關節紅腫疼痛為特征。
此外，腎主水，腎玄府郁閉使水液運作不暢，水液無法發揮載氣、養氣的生理功能。不僅導緻氣化失暢，且更易留濁化濕，加重病情進展。
氣和液生理上互相交融、彼此倚行，病理上互相影響，氣液失暢是AS發病的病理關鍵。絡脈不通是AS的終始環節，《類證治裁》曰：“痹久，必有濁痰敗血，瘀滞經絡。”
AS患者腎玄府郁閉，氣血津液無法正常循行，濕熱久釀，日久成瘀，久病入絡，絡脈不通。
其不通有虛實兩端、寒熱之分：腎督虧虛、氣化不及為虛而不通；濕熱膠結、深入血分為實熱而不通；風寒痹阻、氣機不暢為實寒而不通，最終皆會化瘀阻滞絡脈。
此外瘀血既為病理産物，亦是疾病發病之因，瘀血可加劇腎玄府郁閉和氣液不暢，使疾病纏綿難愈。臨床常表現為夜間疼痛為重，部位固定不移，以刺痛為主。
研究也證明，AS患者血液處于高凝狀态，而血液高凝與中醫血瘀、絡脈不通密切相關。
随着疾病的日益加深，玄府郁閉、氣液不暢的加劇，最終進一步導緻絡脈損傷，形成典型臨床表現，絡脈不通貫穿于AS發病的始終。
補腎開玄、調暢氣液、逐瘀活絡是基本治法
獨活寄生湯——補腎開玄以治本，獨活寄生湯出自《備急千金要方》，臨床中被廣泛用于因感受風寒濕邪而日久不愈，損耗氣血的痹症。AS腎玄府郁閉的基本病機與其相符。
症見腰背冷痛，腰膝酸軟，心悸氣短，舌淡，苔薄白膩，脈沉或細弱。
方中獨活、細辛、防風、秦艽、桂枝散風寒濕邪以開玄，桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎以開玄，地黃、當歸、芍藥、川芎、人參、茯苓補益氣血以開玄，甘草調和諸藥。
該方祛風洩邪、流通氣血、舒緩筋脈，全方共奏補腎開玄之功。當歸拈痛湯——調暢氣液以治标，當歸拈痛湯源于《醫學啟源》，為治療疼痛的效方，臨床中廣泛用于濕熱痹症。
AS中氣液不暢的病理關鍵恰合其意。該方尤适用于風濕之邪從陽化熱或濕熱内蘊、複感外邪的AS，症見關節紅腫熱痛，腰背沉重，舌紅，苔白膩或黃膩，脈滑數或弦滑。
方中茵陳、豬苓、澤瀉、黃芩、苦參共成除濕清熱之功，解氣液不通之果；羌活、防風、升麻、葛根、蒼術、白術祛風勝濕，解氣液不暢之因。
人參、甘草、當歸、知母補益氣液，解氣液不暢之源。該方以調暢氣液、開通玄府為治療原則，針對AS氣液不暢的病理關鍵，使邪去正安。
身痛逐瘀湯——逐瘀活絡貫穿始末，身痛逐瘀湯是王清任《醫林改錯》中經典的活血化瘀名方，臨床中常用于瘀血閉阻經絡之證。此方正中AS病程中絡脈不通的重要病機。
臨證廣泛用于氣滞、風寒濕邪所緻血瘀閉阻經絡的AS，症見夜間疼痛為重，痛如針刺而部位不移，經久不愈，舌暗或有瘀斑瘀點，脈弦緊或澀。
方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸活血祛瘀止痛，開玄府郁閉之功；牛膝、地龍活血通絡，起絡脈不通之效；羌活、秦艽、香附散寒祛濕、調暢氣血，具通玄府、調氣液之能。
諸藥相合，共奏逐瘀活絡之功。需要指出的是，補腎開玄、調暢氣液與逐瘀活絡是一個整體，不可截然分開。
臨證中處方用藥需辨證施治，不可生搬硬套，若病機複雜可多方合用、靈活加減，共促病情好轉。