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霍邱縣醫療保障局
分險種、分類型、分專題推出
《醫療保險政策“明白紙”》
今天為大家解讀的是
《醫療保險政策“明白紙”——之城鎮職工醫療保險篇》
01
參保繳費、轉移、變更篇
Q
1.哪些人應當參加職工基本醫療保險？
全市範圍内城鎮所有用人機關 ，包括企業（國有企業 、 集體企業 、外商投資企業 、私營企業等）、機關 、事業機關 、社會團體、民辦非企業機關及其職工，都要參加職工基本醫療保險，由用人機關和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人機關參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
Q
2．職工醫療保險繳費是如何規定的？
用人機關以本機關上年度職工工資總額為繳費基數，用人機關費率為7% 。（備注：2020年4月1日起 ，六安市城鎮職 工基本醫療保險和生育保險合并實施，我市用人機關和職工應同 步參加職工基本醫療保險和生育保險 ， 統 一進行參保登記。）職工個人以本人上年度月平均工資為繳費基數，職工個人工資低于全省上年度全口徑城鎮機關就業人員平均工資60%的，以60%為基數計繳（目前最低繳費基數 3832元）；高于300%的 ，以300%為基數計繳（目前最高基數19160元）。個人費率均為2%。靈活就業人員以全省上年度全口徑城鎮機關就業人員平均工資 60%為繳費基數（目前為 3832 元），不設個人賬戶的 ，按5.5%的比例繳費 ；設立個人賬戶的 ，按8.5%的比例繳費 。靈活就業人員不享受生育保險。參加職工基本醫療保險的參保人員同時參加大病醫療救助（含退休人員），并按規定标準由機關或個人繳納大病醫療救助保險費 。現行六安市大病救助金繳納标準：12元/月/人。用人機關和職工按月繳納基本醫療保險費，個人繳費部分由用人機關代扣代繳 。靈活就業人員通過協定銀行按月代扣代繳。
Q
3．機關如何辦理職工醫療保險參保（停保）手續？
六安市參保機關為職工 辦理醫療保險參保有兩種方式 。（1）網上辦理。登入 “ 安徽醫保公共服務平台 ”
https://ybj.ahzwfw.gov.cn/hsa-pss/hallEnter/authCode=40d50e48-0d88-4abd-82ac-0d65b0edee75#/Index ，選擇“ 機關 ”，通過政務服務網法人使用者登陸，進入機關網辦大廳 ，機關人員新參保 、機關人員續保界面（備注：如果該職工在六安市參加過職工醫保 ，請選擇續保 ；第一次參保請選擇新參保）增加，填寫必填項後點選 确定 ，顯示資訊送出成功即可；職工停保在機關人員停保界面辦理即可。（2）線下辦理 。在六安市醫療保障局網站（或醫保參保QQ群 ）下載下傳或者到參保地政務服務中心醫保窗 口領取增減員表格（ 一式兩份），填寫好參保職工的相關資訊後 ，加蓋機關公章即可在醫保窗 口辦理增減員手續。
六安市靈活就業人員參加職工醫保既可在安徽醫保公共服務平台線上辦理，也可線下持有效身份證件到參保地政務服務中心醫保視窗辦理參保繳費或者停保手續。（注意事項：現場辦理均為每月的1-20日的工作日；網上辦理均為每月的1-25日的工作日）
Q
4．參保職工正常繳費成功後什麼時間享受醫保待遇？
（1）靈活就業參保人員自首次（建賬月）繳納醫療保險 費後第 7 個月起按規定享受醫療保險待遇，實行按月繳納醫療保 險費(同步繳納大病救助保險) ，未按時繳費的 ， 視為欠繳醫療保險費 。靈活就業人員不享受生育保險 。與機關解除勞動關系或領 取失業保險金期滿的參保人員，可以以個人身份接續醫療保險關系。（2）機關參保：随用人機關參保的人員自首次繳納醫療保險費次月起按規定享受醫療保險待遇 。生育保險：參保人分娩前在機關連續繳費6個月及以上的，可按規定享受生育保險待遇（财政全額撥款用人機關不享受生育津貼）。
Q
5．參保職工拖欠醫療保險費後什麼時間開始不享受醫保待遇？繳清欠費後什麼時間開始享受待遇？
鑒于醫保部門征收預算與稅務征收資料傳輸存在時間差，機關或靈活就業人員欠費超過1個月的系統啟用機關醫療待 遇封鎖功能 ，從欠繳次月起暫停該機關職工享受醫療保險待遇。封鎖範圍為：機關所有參保人員住院、慢性病補助與統籌基金支付範圍的醫療保險待遇 。如存在中斷參保不滿三個月 ， 醫保待遇 将在續保補繳後首次到賬時解封 ，即封鎖終止期為首次到賬時間 ；如存在中斷參保滿三個月 ，系統在續保補繳後 ，将該人暫停 參保時封鎖資訊終止期變更為續保日期，并産生一條新的個人醫療封鎖資訊 ，封鎖期限為半年 ，封鎖開始期為續保日期 。欠費期間發生的醫療費用 ， 醫療保險基金不予支付（即不享受報帳待遇）。
Q
6．原來在外地參保 ，如何把醫保關系轉入到六安市？醫保關系轉入我市的 ，轉移手續大概多長時間可以辦結？
六安市醫保經辦機構在收到申請人出具的《基本醫療保險參保憑證》15 個工作日内向原參保地發出《基本醫療保險關系轉移聯系函》， 六安市醫保經辦機構在收到原參保地發出的《參保人員醫療保險類型變更資訊表》和基本醫療保險個人賬戶金額後15日内辦理保險關系及資金的銜接。
Q
7．我市職工如何把醫保關系轉到外地？醫保關系轉到外地的 ，醫療保險個人賬戶餘額如何轉移？
職工基本醫療保險關系暫停後 ，六安市醫保經辦機構向 申請人出具《基本醫療保險參保憑證》， 新參保地在收到《基本醫療保險參保憑證》後15個工作日内發出《基本醫療保險關系 轉移聯系函》，六安市醫保經辦機構在收到新參保地發出的《基 本醫療保險關系轉移聯系函》後，15個工作日内向新參保地發出我市職工的《參保人員醫療保險類型變更資訊表》，并同步将其基本醫療保險個人賬戶金額轉出至新參保地醫保經辦機構銀行賬戶 ， 由新參保地進行職工醫保資訊和個賬金額的錄入。
Q
8．我市職工如何開具《參保憑證》？
職工基本醫療保險關系暫停後 ，可以通過以下方式開具個人《參保憑證》：一是線下到六安市醫保經辦機構 ， 憑借本人 有效身份證件開具 ；二是線上登入安徽醫保公共服務小程式，選擇【六安市】後，在業務辦理頁面，選擇出具個人參保憑證即可。
Q
9．線上如何将安徽省内醫保轉移至六安市進行接續？
首先您在手機端關注“ 六安市醫療保障局釋出 ”微信公衆号 ，點選首頁面左下角“ 醫保大廳 ”，點選“ 安徽醫保公共服務 ”。（1）選擇左上角參保地【六安市】，再點選首頁“ 醫保電子憑證 ”，在彈出的界面勾選《你同意醫保電子憑證使用并傳達相 關資料用于醫保服務查詢》， 點選【授權查詢】進行認證 。（2） 在業務辦理中點選【基本醫保轉入申請（省内）】進入申請界面。（3）在省内基本醫保關系轉入申請界面中完善轉出地機構資訊、 确認轉入地機構資訊、上傳參保憑證後 ，點選【送出】即可完成 省内外市的基本醫保關系轉入六安市的申請。（4）如何擷取參保憑證：可以在安徽醫保公共服務小程式中首頁上選擇轉出地區，在個人服務中參保資訊中下載下傳參保憑證（注：轉出地區的參保資訊為暫停參保才能下載下傳參保憑證）。
Q
10．六安市市直職工醫療（生育）保險機關參保開戶申請材料需要哪些？
（1）六安市城鎮職工醫療（生育）保險機關參保申報登記表一 式兩份（表格窗 口可以領取）；（2）六安市城鎮職工醫療 （生育）保險新增人員申報花名冊 一份（開戶時最少要有一個新 增參保人員 ， 不可開空戶 ， 表格窗 口可以領取）；（3）營業執照 影印件；（4）法人代表身份證影印件；（5）參保人工資流水或明細表 。（備注：稅務主管機關為開發區的在市直開戶）
Q
11．機關最後 一名參保人減少 、機關醫保銷戶申請材料需要哪些？
六安市城鎮職工醫療（生育）保險減少人員申報花名冊（表格窗 口可以領取）、稅務部門出具的清稅或完稅證明 、營業執照影印件。
Q
12．參保人員個人賬戶是如何配置的？
（1）配置标準：①退休人員：原則上由統籌基金按定額劃入 ，劃入額度逐漸調整到統籌地區根據《安徽省建立健全職工 基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》實施改革當年基本養 老金平均水準的2% 。2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今後按照國家規定調整 。②在職人員：由個人繳納的基本 醫療保險費計入 ， 計入标準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。（2）配置時間：醫保資訊系統根據參保人員的繳費情況，按月自動配置個人賬戶。
Q
13．靈活就業人員退休如何辦理？
當月憑人社養老發送短信和社保卡到醫保視窗辦理醫保退休，醫保退休當日受理申請單次月享受退休待遇 。我市參保人員辦理退休時，其參加基本醫療保險最低繳費年限為男滿30周年、女滿25周年 。如有外地參保年限需提前半年辦理轉移手續，否則影響醫保退休待遇。
Q
14．機關企業人員退休如何辦理？
機關退休人員當月20号之前機關經辦人憑“ 在職轉退 休申請表 ”蓋章和退休批文或停發工資花名冊到醫保視窗辦理次月享受退休待遇 。以個人身份退休人員當月聯系機關停保待停保後 ，再攜帶社保卡和退休批文或批文号到醫保視窗辦理。我市參保人員辦理退休時，其參加基本醫療保險最低繳費年限為男滿30周年 、女滿25周年 。如有外地參保年限需提前半年辦理轉移手續 ，否則影響醫保退休待遇。
02
門診、住院費用報帳篇
Q
15．城鎮職工醫保個人賬戶劃入标準是多少？
自2022年7月1日起實施全省統一的職工門診共濟保障政策 ，以統賬結合模式參保的在職職工（包括機關、企事業單 位 、靈活就業人員等）按照本人繳費基數的 2%計入個人賬戶 ；退休職工按每月70元計入個人賬戶 ，今後按照國家規定動态調整。
Q
16．職工基本醫療保險門診共濟保障範圍是哪些？
職工在定點醫療機構（急診 、搶救除外）普通門診發生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購藥的政策範圍内醫療費用 ，由職工醫保統籌基金按規定支付。
Q
17．職工個人賬戶使用範圍是哪些？
實作家庭成員(配偶 、父母和子女)互相共濟使用個人賬戶，用于支付政策範圍内的醫藥費 ，家庭成員參加居民醫保等的個人繳費 ，也可以用個人賬戶支付。
Q
18．職工 辦理退休手續後 ，從什麼時間開始享受退休人員的門診共濟保障待遇？
職工辦理退休手續次月起 ，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇 ，普通門診費用的起付标準連續計算。
Q
19．異地安置退休人員或異地長期居住人員等是否享受職工基本醫療保險門診共濟保障？
辦理過備案手續的“ 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地從業人員 ”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇标準參照市内普通門診報帳政策執行。
Q
20．城鎮職工基本醫療保險住院起付線是多少？
一個年度内 ，首次住院統籌基金起付标準統一為：一級醫院 400元 ，二級醫院600元 ，三級醫院900元；第二次及以上住院統籌基金起付标準統一為：一級醫院300元 ，二級醫院500元 ，三級醫院800元 。轉市外醫院起付标準為1200元。
Q
21．參保城鎮職工 患病住院期間個人自付比例是多少？
一個年度内，參保人員符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，起付标準至基本醫療保險最高支付限額，在職職工一級醫院個人自付6% ， 二級醫院個人自付8% ， 三級醫院個人自付10% ；退休人員一級醫院個人自付4% ， 二級醫院個人自付6%，三級醫院個人自付8%。
Q
22．城鎮職工基本醫保年度封頂線是多少？
符合職工醫療保險支付的醫療費用，職工基本醫療保險統籌基金年度實際支付限額為10萬元 。基本醫療保險年度最高支付限額以上部分，由醫療救助金支付，支付限額為25 萬元（含基本醫保 10 萬）。
03
大病保險報帳篇
Q
23．城鎮職工大病保險起付線 、報帳比例和年度封頂線分别是多少？
我市城鎮職工大病保險起付線為3萬元；大病保險起付線以上至10萬元，報帳比例為55%；10-20萬元，報帳比例為65%；20萬元以上部分報帳比例為75% ；大病保險不設年度封頂線。
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來源：霍邱縣醫療保障局編輯：韓成靜
校對：劉麗麗稽核：陳安邦