顱頸交界處腦膜瘤的手術到底難在哪裡？根據過去17年的經驗，讨論了不同的手術方法對于手術結果造成的結果、總結了影響惡性良性腫瘤可切除性的因素...
巴特朗菲教授(Helmut Bertalanffy)所在醫院：德國漢諾威國際神經外科研究所(INI)
預約國際教授
通常是良性惡性良性腫瘤，通常預後良好。顱頸交界處（CCJ）腦膜瘤占所有腦膜瘤的1.8–3.2％。這些病變在診斷時通常很大。惡性良性腫瘤累及周圍神經血管結構給外科醫生提出了重大的技術挑戰。惡性良性腫瘤通常包裹椎動脈或基底動脈以及下顱神經，并可能侵襲顱頸交界處的骨結構。手術管理包括必要時的惡性良性腫瘤切除和CCJ的穩定化。
本文摘自教授的論文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction . In book: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery 》，其中的案例皆使用了兩種主要的手術方法，即後中線枕骨下入路和INC之德國巴特朗菲教授提出的經枕髁遠外側入路，以友善切除并限制術後發病率。我們介紹了過去17年的經驗，并讨論了不同的手術方法對于手術結果造成的結果、總結了影響惡性良性腫瘤可切除性的因素。
患者病例與手術方式
從1995年8月至2012年5月，共對22例顱頸交界處腦膜瘤患者進行了手術治療。評估臨床記錄，手術記錄和影像學檢查結果。術前成像由磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）掃描組成。在某些情況下，術前和術中還使用了CT血管造影和磁共振血管造影（MRA）。
研究包括22例患者（15例女性和7例男性；平均年齡：54歲；範圍：30-96歲），他們在1995年8月至2012年5月間接受了手術切除顱腦交界處腦膜瘤。平均随訪時間為46.5個月。平均疾病持續時間為21.5±24.67個月，即症狀發作至入院的時間。出現時的主要症狀是頸部疼痛，頭痛和感覺改變（主要是感覺不足，感覺異常和感覺異常）。術前殘疾通過卡諾夫斯基評分進行評估：8例患者完全能夠獨立進行日常活動（> 70），12例僅足以進行自我護理（70–60），2例需要全面協助（<60）。
我們根據惡性良性腫瘤基質或硬腦膜插入的來源對腦膜瘤進行了分類。顱脊膜腦膜瘤起源于顱底，并通過大孔延伸到椎管内。相比之下，脊髓型顱腦膜瘤起源于椎管，向後延伸至顱腔。根據惡性良性腫瘤在軸向平面上相對于延髓的相對位置，将惡性良性腫瘤進一步分類：前側（惡性良性腫瘤塊主要位于神經軸的前面，背側移位）（圖1a–c），橫向（圖2a–f），前外側（圖3a–f），後和後外側。前部和前外側惡性良性腫瘤位于齒狀韌帶的腹側，而後部和後外側惡性良性腫瘤位于齒狀韌帶的背側。惡性良性腫瘤切除的程度分為完全切除或小計。完整的惡性良性腫瘤切除定義為包括包囊在内的惡性良性腫瘤塊的全部切除。
圖1。這位84歲的女性患者在手術前幾個月就出現了神經系統疾病的嚴重惡化，并表現出頸部疼痛，感覺異常和無法正常行走。MRI掃描（a–b）顯示較大的脊髓前腦膜瘤（2.3 cm×1.3 cm×1.5 cm）向後移位神經軸。她接受了C1和C2椎闆切除術進行枕後下中線入路。術後，她恢複得很好，頭痛和感覺異常得以緩解，并且能夠正常行走。随訪時的MRI（c）顯示惡性良性腫瘤已完全切除。
圖2。這位45歲的男性患者左大腿出現頸部疼痛，頭痛，眩暈和麻木。MRI掃描（a–c）和CT重建（d）顯示非常大的顱骨腦膜瘤（3.4 cm×3.5 cm×2.5 cm），側腦幹明顯移位，纏繞在椎動脈周圍（箭頭）。他接受遠側入路經左枕下顱骨切除術。術後暫時性吞咽困難，術後恢複良好。随訪時的MRI（e和f）顯示出在惡性良性腫瘤插入水準上有少量增強的證據，但腦幹沒有明顯壓迫。
圖3。這位36歲的男性患者雙手麻木，頭痛和步态不穩。MRI掃描（a–b）顯示前外側脊髓型腦膜瘤（3 cm×1.9 cm×1.6 cm）包裹着椎動脈（箭頭）。術前CT血管造影（c）和術中MRA（d）顯示惡性良性腫瘤包裹的VA分支變窄。他進行了枕下顱骨切除術和C1椎闆切除術，左外側入路到C1和大孔區域，并暴露了椎動脈。術後，他恢複良好，除了發展出了腓下肌和棘上肌的萎縮，甚至還有一部分三角肌的萎縮。随訪時的MRI（e和f）顯示惡性良性腫瘤已完全切除。
術後恢複情況
術後，每位患者在手術後立即接受MRI掃描，以檢測水腫，出血或殘留惡性良性腫瘤。通常，在術後2個月，6個月和1年後再進行一次MRI掃描，以确定惡性良性腫瘤的切除狀态，假性腦膜膨出和監測殘留惡性良性腫瘤的生長。如果出現新的臨床症狀，則需要進一步掃描。如果惡性良性腫瘤保持穩定，則指導患者進行每年定期MRI複查。
中位住院時間為5天。全切除10例（45％），次全切除12例（55％）。在小計切除組中，殘留物附着在椎動脈或基底動脈上。手術後12例次全切除患者中有2例接受了放療。對這些患者進行正常MRI掃描，在所有情況下，多年來殘留惡性良性腫瘤均保持穩定。完全切除的患者無需再次手術。圍手術期并發症總結如下：手術後常見的并發症是吞咽困難，出現吞咽困難的病例為10例（45％）。5例患者需要飼管。術後吞咽困難的10例患者中，大多數（70％）術後1年能夠獨立吞咽足夠的固體飲食。手術後第二常見的并發症是新的顱神經缺損，較常見的是CN XI，XII，VI和VII。
巴教授總結安全全切顱頸交界區腦膜瘤要點
顱頸交界性腦膜瘤的外科手術治療仍然是對神經外科醫師的挑戰，特别是在涉及鄰近神經血管結構的病例中。巴教授提倡以一種個性化定制的方式設計和進行手術，同時非常注意較小侵入性的原則。
1.腦膜瘤完全切除惡性良性腫瘤可能是外科手術的一個實際目标，手術的第二個重要目标應該是保留寰枕關節的功能。
2.合理設計手術入路以保證顱底手術的較小侵入性意味着獲得極大限度的顯微外科暴露（根據潛在病變的需要）和盡可能少的外科創傷。
3.根據患者年齡和病情指定完善的術前計劃。
4.合理利用術中神經電生理監測和術中核磁共振等輔助工具，以保證手術的安全性和有效性。
參考文獻:
1.Helmut Bertalanffy.Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction . In book: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery . 2010
2.Doi：10.1016 / j.clineuro.2013.11.023