專訪中國政法大學廖藏宜：醫保基金監管應抓住智能監控主引擎，強化醫療行為合理性監管

21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道

國家醫保局自2018年成立以來，始終把加強醫保基金監管作為首要任務。截至2023年4月，已認證各項監管手段累計追回資金805億元，初步建構起打擊欺詐騙保的高壓态勢。

但在2023年6月9日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長顔清輝坦言，在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻複雜。一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隐蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、網際網路+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。

針對現實中面臨的突出難點問題，國務院辦公廳于2023年5月印發《關于加強醫療保障基金使用常态化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），旨在為人民群衆的“看病錢”“救命錢”進一步築牢屏障。

日前，圍繞《實施意見》出台的背景與影響，21世紀經濟報道記者對中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜進行了專訪。作為全國5個省份與20餘個地市的醫保特聘專家，廖藏宜同時針對智能監控、異地就醫基金監管、DRG/DIP支付方式下靶向監管模式等各地醫保部門關切的熱點問題提出了建議。他強調，智能監控是醫保基金監管的引擎；在按項目付費時代，基金監管的重心往往在于醫療費用的合規性；随着新型支付方式的推廣應用，醫療行為合理性的監管也應加以重視。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜 受訪者供圖

智能監控是醫保基金監管的引擎

《21世紀》：國家醫保局自成立以來，始終把基金監管作為首要任務。《實施意見》把過去好的經驗做法以制度化形式固定了下來，也回應了不少現實問題。在你看來，《實施意見》有哪些亮點值得關注？

廖藏宜：國家醫保局成立後，一改過往“九龍不治水”的體制弊端，在醫保基金監管方面作出了長足努力。我們注意到，國家醫保局揭牌當年，就開展了首次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。2019年，又在地方開展基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示範點建設，并探索出飛行檢查這一創新監管機制。中發〔2020〕5号文提出健全嚴密有力的基金監管機制，同年的國辦發20号文又明确要求建立黨委上司、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。《實施意見》正是在這些工作的基礎之上出台的。

當然，在多年的監管實踐中也暴露出一些問題，最突出的就是權責不明晰。橫向的衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管、審計等多部門協同機制有待完善，縱向的醫保行政部門執法與醫保經辦部門審查稽核的職責邊界也并不明朗；同時，由于醫保強調分級管理，如果不能界定屬地政府的責任，許多執法行動隻會停留在“罰而不管”的地步；另外，盡管多年來持續在呼籲行業自律，但基金監管領域并沒有像集采那般形成完善的失信懲戒制度，定點醫藥機構自我管理的主體責任也亟需界定。于是《實施意見》把明确各方職責擺在了第一位，可謂回應現實之需。

那麼如何做實常态化監管？飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督，《實施意見》将這五位一體的監管手段以制度化形式固定下來，為地方監管工作提供了流程化的實操參考。

《實施意見》的另一大亮點是提出健全完善五大制度機制。其中，完善監管制度機制要求破解“人情執法”和“執法過度”兩大困局，同時對行刑銜接工作進行了具體安排；完善部門間協同監管機制與建立健全信用管理制度則是回應先前提到的權責不明問題；建立異地就醫跨區域監管工作機制與建立健全重大事項處置機制則分别為制度打上了兩大“更新檔”。前者表明國家層面已注意到異地就醫過程中的風險隐患，後者則是要求醫保等各部門關口前移，主動出擊，不緻于被動應對欺詐騙保案件。

總體來看，《實施意見》明确了五方職責，将過去積累的經驗凝聚成五項常态化監管手段，又從五個方面提出配套制度機制，進而為基金監管工作提供更有力的抓手。

《21世紀》：目前基金監管的“武器庫”相當豐富，包括飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等。怎樣綜合應用這些手段，打出監管組合拳？

廖藏宜：我首先想提及清華大學公共管理學院楊燕綏教授提出的“9991”原則。即99%的風險點需要通過智能監控進行事前預防，0.9%的工作重心要放在日常稽核上，隻有0.1%的問題需要動用行政執法等有威懾力的手段來進行事後幹預。

2023年6月9日召開的國務院政策例行吹風會披露，目前需要監管的定點醫藥機構超過95萬家，全國統一的醫保資訊平台日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。加之醫療行為的專業性與騙保手段的隐蔽性，單靠事後撲火必然導緻疲于奔命，是以我們需要理清思路。

在我看來，智能監控是引擎，各地應當不斷完善智能稽核和監控的知識庫、規則庫，配合日常重點名額的監測與基金運作風險的分析，建立事前防火牆，防患于未然。對于智能監控和日常監管中發現的典型性、普遍性問題，則作為飛行檢查與專項整治的重點。社會監督則起到了輔助協同的作用，通過舉報投訴和宣傳曝光等路徑，以期與自上而下的監管模式形成合力。

當然監管的邏輯是雙向的，事後執法可能會發現新的風險點。譬如國家醫保局日前公布了2022年度醫保基金飛行檢查情況公告，受檢定點醫療機構不僅存在按項目付費時代常見的重複收費、串換藥品、超醫保支付标準結算等問題，也出現了按DRG付費模式下高靠病組、低标準入院等其他違法違規問題，這就為完善智能監控名額提出了新要求。

《21世紀》：今年我們看到國家“兩庫”架構體系正式上線，國家醫保局還将在全國範圍開展反欺詐大資料應用監管試點。你如何看待大資料等資訊技術在基金監管領域的應用前景？

廖藏宜：全國統一的“兩庫”架構體系是智能監控的工作核心，“兩庫”不僅是判定醫療行為是否合規的标準，也是後續開展執法稽核工作的依據，其重要性不言而喻。

值得注意的是，此次隻是出台“兩庫”的架構體系，我們要特别強調“兩庫”的本地化，這主要是基于目前較為碎片化的醫保制度。例如，在基本醫保三大目錄中，目前隻有藥品目錄基本實作全國統一，而各地的診療項目目錄、醫療服務設施标準都不盡相同，這就意味着同一監管規則無法在所有統籌區都适用，各地需要結合本地實際增補規則和知識，自主設定參數、名額、門檻值、應用場景等。在這一過程中，一方面要力求基礎資訊的全面科學，另一方面應當遵循科學合理、多方協商、公開透明、動态完善的原則，廣泛聽取定點醫藥機構與行業協會專家的意見，形成多方共同接受的規則。

關于進一步強化智能監控的應用，我有三個觀點。一是要實作各平台資料的整合聯通。目前，全國統一的醫保資訊平台已經建成，各統籌區定點醫藥機構的資料将彙集至智能監控子系統，通過海量真實世界的資料為完善充實“兩庫”鋪設基礎；另外，醫保監控系統與醫院HIS系統，以及衛生健康、市場監督等相關部門的資料應當實作實時共享聯通，打破資訊孤島。不久前，我到浙江省嵊州市調研，當地的行業自律數智平台就是一個非常好的例證。該平台歸集了診療記錄、醫保結算、檢驗檢查互認、藥品集采等跨部門資料，實際上就是整合了衛生健康行業主管部門、醫保以及緊密型醫共體内部各醫療機構的各項監管規則，借助觸發規則提醒實作行業自律，這要比醫保單方面發力來得更佳。

嵊州的實踐也引出了我的第二個觀點，那就是智能監管要注重全流程監控。需要由事後稽核向事前提醒、事中控制延伸，實作事前、事中、事後全流程覆寫。

三是要充分發揮人工智能的獨特能力。2022年起，國家醫保局依托全國統一的醫保資訊平台，建立了反欺詐資料監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等數十個大資料模型。通過機器學習等技術，建構基于真實醫療場景畫像的騙保資料模型，對提高醫保監管工作效能具有重要意義。

另外值得注意的風險是，如何正确看待第三方機構在智能監控系統建設中發揮的作用。基于醫保部門人手欠缺、專業化程度有待提升的現狀，不少地方邀請第三方機構為醫保監管賦能，這固然是現實之舉。但要注意，監管的主動權一定要掌握在醫保職能管理部門手裡。

另外，在智能監控系統布局在醫保端和醫院端的過程中，不能讓一家機構“兩頭通吃”。一個統籌區引入3至5家機構為宜，避免走向過度依賴第三方或監管碎片化的兩個極端。

再者，任何智能監控系統的應用，一定不能幹擾正常的臨床診療行為。先前我到南方某省會城市調研，發現有的醫院引入第三方機構開發的輔助決策系統，時刻提醒醫生，基于現行的醫保定價标準下，哪個診斷能為醫院帶來最大收益，這顯然會造成臨床診療行為的異化。醫保部門要建立資訊系統應用的負面清單，明确哪些可為，哪些不可為。

最後，當智能監控系統監測出疑似問題時，幹預過程要做到有理有據，避免生硬執法。譬如國家醫保局在解釋國家“兩庫”架構體系時明确，79條規則中，違反政策限定類規則運作結果是“明确違規”，實作對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運作結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見後确定是否支付。各級醫保部門要建立健全管理機制，制定疑點資訊的處理程式，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。通過以上手段，來充分尊重和保障醫師臨床診療的自主權。

建構全面整合式支付監管體系

《21世紀》：近年來，跨省異地就醫結算的便捷性顯著增強，為廣大群衆帶來了充分便利，但其過程中的欺詐騙保風險也随之增加。異地就醫基金監管工作主要存在哪些方面的困難？如何有效破局？

廖藏宜：之是以會出現異地就醫問題，根源在于我們的醫保統籌層次較低。目前是以市地級統籌為主，距離省級統籌還有距離。是以一旦患者在其參保統籌區之外發生就醫行為，就會出現參保地與就醫地不一緻的現象，稱之為異地就醫，分為省内（跨地市）異地和跨省異地兩種情形。

異地就醫基金監管工作主要存在以下幾個方面的困難。首先，由于不同統籌區的醫保報帳目錄和待遇支付政策存在較大差異，是以異地就醫直接結算遵循“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的原則。要知道，吸納異地就醫群體的往往是經濟較為發達、醫療資源較為豐富的大城市，這些城市的報帳項目通常多于參保地，同時由于異地就醫基本采取按項目付費的方式，容易誘發過度醫療，是以異地就醫的次均結算費用普遍較高，這就埋下了欺詐騙保的隐患。

其次，從監管的次元出發，參保地醫保部門固然有強烈的監管意願，但畢竟鞭長莫及。尤其異地就醫的定點醫藥機構不在參保地醫保經辦機構的協定管理範圍内，客觀上存在執法無據的問題。盡管國家層面一再強調就醫地管理職責，但就醫地醫保基金無需為異地就醫行為買單，且異地就醫監管的激勵機制尚不完善，就醫地醫保部門主觀上不願投入額外的人财物資源用于異地就醫監管。

如何來解決這些問題？從短期來看，由于DRG/DIP支付方式改革正在全國範圍内全面鋪開，我建議省内的異地就醫費用可按照就醫地的支付方式進行結算。今年5月，我去到一個南方城市調研，當地醫保局披露的資料顯示，2022年度全市到省内市外進行異地就醫的住院病人數量超過66000人，住院次均費用是33000餘元。從患者流向來看，患者主要是流入本省省會城市進行就醫，而在新型支付方式運作下，省會城市的住院次均費用僅為20000餘元。如果所有異地就醫費用都能按照就醫地的支付方式進行結算，一年就能為該地級市節約6億餘元資金，也大大減少了按項目付費方式下的欺詐騙保風險。

從長期來看，我建議國家醫保局盡快就《實施意見》中提出的建立異地就醫跨區域監管工作機制出台規範。如醫保發〔2022〕22号文已經明确，跨省異地就醫監管追回的醫保基金、扣款等按原管道傳回參保地賬戶，行政處罰、協定違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。如果能将行政處罰、協定違約金按照一定比例給予就醫地醫保部門補償，能夠在一定程度上激發就醫地醫保部門進行異地就醫監管的積極性。

《21世紀》：DRG/DIP支付方式改革已經全面啟動。與新型支付方式關聯更為緊密的技術性套高診斷、醫療服務不足、分解住院等問題逐漸浮現。如何探索适應新型支付方式的監管機制？

廖藏宜：在按項目付費時代，突出暴露的欺詐騙保問題包括過度醫療、虛假住院、違規收費、超醫保支付标準結算等，是以費用的合規性是基金監管的重點。而在實行DRG/DIP付費後，推诿病人、醫療服務不足、誤填病案首頁診斷資訊、術式更新等異化行為值得高度關注，提示我們要加強對于醫療行為合理性的監管。

我認為，DRG/DIP支付方式下的基金監管思路，應當是圍繞醫保基金監管職能，以及DRG/DIP付費的異化行為及政策風險點，建構全面整合式支付監管體系。

從短期來看，應重視DRG/DIP支付風險管理的“三駕馬車”建設，包括合理的支付标準、全流程診療行為監管和基金支付績效評價。首先從源頭上看，醫療機構為何會違規？這固然與部分醫院及醫務人員逐利傾向有關，但某些時候也源于補償機制相對滞後。是以，醫保部門要通過科學的分組、合理的權重設定、公平的費率與系數設定，打造支付更加精準的DRG/DIP付費标準；其次，在過程中要建立覆寫診療行為全流程的監管規則和處置措施；第三駕馬車要考驗醫保經辦部門，在付費後端配套建立科學的基金支付績效評價考核體系。

從長期來看，要建立與DRG/DIP付費改革相适應的監管體系，主要包括五個方面。

一是制度監管體系，包括以行政和執法部門為主體的行政監管、公安與紀檢等部門主導的司法監管和醫保經辦機構的協定管理等。這裡尤其要強調協定管理，因為目前新型支付方式下産生的異化行為隻能按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第38款第7條中規定的“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”進行處理，界限較為模糊。建議通過醫保經辦機構出台的DRG/DIP付費改革補充協定，對違規行為内涵及處罰力度進行明确。

二是日常監管體系，主要包括飛行檢查、日常稽核、專家評審與醫療機構互審、舉報投訴處理及DRG/DIP付費監管與年末績效考核等方式。

三是資訊化監管體系，在醫保端探索建設醫保智能監控系統、基金反欺詐系統、DRG/DIP大資料監測與分析系統、病案質控系統等，精準識别異化行為和政策風險點。

四是行業自律體系，倡導行業内部建構定點機構誠信體系、醫療機構社會聲譽機制、醫保醫師制度以及醫院（醫師）協會行業自律準則等，限制自身行為。

五是第三方參與監管體系，加強相關主體間的協作，引入資訊公司參與資訊系統建設，完善DRG/DIP監管的“兩庫”建設和智能監管應用；邀請專家參與評審、論證、評估，會計師事務所和商保機構參與基金測算與結算；行業協會、媒體、社會群衆等協助監管和資訊溝通。

另外，為了對新型支付方式下的基金監管工作保駕護航，還需要出台一些配套制度措施。譬如怎樣界定低标準入院、醫療服務不足等異化行為？需要衛生健康部門、行業協會、醫療機構和專家等協同參與制定權威性、專業性的标準規範。

同時要優化人才培養機制。醫保部門要培養一支懂政策、懂技術、懂管理、懂大資料分析的監管人才隊伍，做好疑點病例的分析與線下稽核工作，補齊智能監控的短闆，實作“線上專業智能識别”和“線下精準高效稽核”相結合的監管效果。

最後，也是核心中的核心，要積極引導醫療機構轉變營運管理理念，正确認識DRG/DIP付費改革，堅持将規範診療、合理施治放在首位，以公益性和醫德為核心，科學管理、控本增效，實作内涵式、精細化發展。此外，醫院端也可以開發DRG/DIP付費的智能監控系統，有針對性地篩選院内名額進行分析，對醫療服務不足、分解住院、低标準住院、高靠高編、推诿病人、費用轉嫁等行為進行重點監測，對于風險較高的科室、病組（種）和項目，關注其費用、資源消耗、權重、CMI值、病例數等關鍵值的變化趨勢，建立預警機制，防患異化行為的發生。

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