中心靜脈壓(CVP)監測在危重病人中廣泛使用，但其作用經常受到批評。有人說，CVP既不表示血容量，也不表示液體反應性。然而，這些論點忽略了CVP的真正重要性。CVP提供了靜脈血回流和心髒處理能力之間的平衡的持續訓示。我們認為，對液體反應性的強調掩蓋了CVP監測的臨床重要性。
測量和正常值
用充滿液體的系統測量的壓力是相對于一個參考水準而言的。在心血管生理學中，該水準是右心房的中點，大約在胸骨角下5厘米。直立姿勢下的CVP通常是亞大氣壓的。即使在運動高峰期，CVP也隻上升到約4mmHg，仰卧時也在類似的範圍内。心髒被胸膜壓力（Ppl）所包圍，而身體則處于大氣壓下。當CVP被用來評估前負荷和心髒功能時，重要的是CVP相對于大氣壓和Ppl之間的差異。這被稱為跨膜壓力（CVPtm）。在此，我們重點關注決定靜脈回流的下遊壓力，即相對于大氣的CVP，并強調其在器官功能和結果中的重要作用。
高CVP值的影響
結局
CVP升高的危重病人的生存率下降已被充分描述。對VASST試驗的重新分析發現，休克期間CVP<8 mmHg的病人的死亡率比CVP>8 mmHg的病人低35%。同樣，CVP>10 mmHg時間較長的危重病人的預後也較差。然而，這些研究隻表明有關聯，而不是說CVP升高會導緻死亡率增加。為了更接近這一點，研究高CVP和器官功能障礙之間的關系會有幫助。
腎髒
CVP值升高與危重病人急性腎損傷（AKI）的風險增加有關。在分離的動物腎髒中，靜脈壓升高會減少尿量，并且在CVP>25mmHg時尿量停止。所提出的機制是，被包裹的腎髒内的間質壓力增加産生了腎髒壓塞。在心血管疾病患者中，CVP>6 mmHg與腎功能惡化和生存率下降有關。事實證明，CVP的急性升高比慢性升高更重要。一項對危重病人的回顧性研究發現，入院時CVP超過7 cmH2O每增加1 cmH2O，AKI的風險就會增加2%。同樣，心髒手術後早期CVP>14 mmHg是決定AKI的重要因素。Ostermann表明，平均灌注壓（MPP）的下降與AKI I期到III期的進展有關；CVP是MPP的組成部分，對AKI的進展有獨立影響，而平均動脈壓則沒有。雖然這些研究仍然是關聯性的，但随着CVP的升高，功能的逐漸下降支援了一種因果關系。
肝髒
CVP的升高與肝髒損傷和衰竭有關。Sherlock在心力衰竭患者中證明，膽紅素的升高與CVP的升高有關，但與心輸出量無關。在動物研究中，CVP的升高直接增加了門靜脈壓力，并減少了門靜脈和肝動脈血流，這表明有一個機制過程。
CVP升高本身怎麼會導緻器官損傷？
因果關系也可以通過确定一個可信的CVP升高的傷害機制來支援。這可以歸結為簡單的生物實體學。微循環中的液體過濾由驅動液體離開血管的力量（靜水壓）和保留液體的力量（血管内滲透壓）決定。假設靜脈阻力沒有變化，CVP的任何增加都會直接增加毛細血管靜水壓（圖1）。更糟糕的是，白蛋白是決定血管内壓的主要因素，但在危重病人中常常減少。是以，CVP>10mmHg很可能會使毛細血管中的濾過平衡超負荷，并産生組織水腫。發炎狀況，如膿毒症或創傷，會增加毛細血管的通透性并加劇這種現象。從毛細血管進入間質空間的過濾液通過淋巴系統排回中心靜脈。淋巴系統也因CVP升高而受到阻礙。CVP升高的影響可能在被包裹的器官中要大得多，在這些器官中，增加的實質體積會抑制血流，并使尿管、肝窦和靜脈塌陷。
圖 1 胸内壓 (Ppl) 增加的影響。CVP 中心靜脈壓、Ppl 胸腔内壓、CVPtm 跨壁中心壓或右心室前負荷 (CVP–Ppl)。心髒通過動脈系統泵送到阻力血管和毛細血管（顯示為細線）。動脈側毛細血管中的壓力約為 25 mmHg，靜脈側為 20 mmHg。當 Ppl 從 0 mmHg（左）增加到 6 mmHg（右）時，隻有當 CVP 從 4 增加到 10 mmHg 時增加相同的量，才有可能出現相同的 CVPtm。動脈側的毛細血管壓力為 31 mmHg。沒有考慮其他生理适應
機械通氣引起的Ppl變化
對靜脈回流重要的CVP值是相對于大氣的值，而不是CVPtm。右心的一個基本作用是使CVP盡可能地接近于零。在自主呼吸時，Ppl在吸氣時下降，而在被動機械通氣時，Ppl在吸氣時上升。此外，應用呼氣末正壓（PEEP），總是使Ppl為正。是以，為了維持前負荷（即相同的CVPtm），需要更高的CVP（圖1）。身體在生理上通過保留鈉和水來抵制CVPtm下降的影響。相應的CVP增加會傳遞到門靜脈，導緻黃疸和肝髒腫脹。是以，正壓通氣總是在維持前負荷（CVPtm）所需的較高CVP與防止器官充血和損傷之間産生沖突。雖然CVPtm的降低可以通過增加心髒收縮、降低右心室後負荷或增加心率來解決，但除了降低靜脈壓，幾乎沒有辦法減少組織充血。
在一項動物研究中，液體積聚與機械通氣直接相關，并且通過增加PEEP進一步增加。機械通氣病人的正的液體平衡也與死亡率有關。在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，幸存者的每日液體平衡比非幸存者小得多。應用PEEP需要較高的全身靜脈壓力來維持心輸出量。是以，如果CVP開始時很高，組織後果就會更糟糕，并可能阻礙撤機。
關鍵資訊
CVP通常較低；高于正常的CVP值會按比例增加全身組織水腫的風險。CVP的增加是有代價的，必須平衡成本和收益。當CVP升高時，應考慮保持較低的潮氣量和氣道壓力和/或使用正性肌力藥的政策，特别是在毛細血管通透性增加的情況下。對液體反應性的強調掩蓋了對高CVP造成的潛在危害的認識。CVP及其随時間的變化是需要監測的重要安全參數。
來源：The forgotten relevance of central venous pressure monitoring
Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-023-07101-z
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