肝内膽管癌（iCCA）是僅次于肝細胞癌（HCC）的第二大最常見的原發性肝癌，是少數全球範圍發病率和死亡率都在增加的癌症。iCCA的病因、危險因素、病理生物學、分子生物學和臨床管理在肺門周圍CCA（pCCA）和遠端CCA（dCCA）方面完全不同，是以有理由專門針對iCCA制定指南。近期歐洲肝髒研究協會（EASL）和國際肝癌協會（ILCA）理事會委托國際專家起草了iCCA指南，旨在指導醫生采用循證方法來管理iCCA的診斷，預後和治療。
分期
Q1
由于IDH1/2和FGFR2的遺傳改變主要發生在小管型中，可進行靶向治療，iCCA是否應按照WHO第5種分類建議細分為大管型和小管型兩種亞型?
指南：建議将iCCA細分為大導管型和小導管型，因為根據其預後和治療意義，這可能具有臨床實用性（LoE4/5，弱推薦，共識）。
Q2
考慮到腫塊形成+導管周浸潤亞型常被誤認為是腫塊形成亞型，iCCA宏觀分類與病理亞型結合是否更可靠?
指南：iCCA宏觀分類建議與病理亞分類相結合，更具有可靠性和可重複性(LoE4，弱推薦，共識)。
特定高危人群的預防
Q1
是否建議對具有已确定iCCA危險因素的特定人群使用非侵入性影像學（超聲、MRI磁共振胰膽管造影、CT）工具監測iCCA？
指南：建議對原發性硬化性膽管炎患者每年進行一次無創放射學監測（LoE4，弱推薦，強共識）。
Q2
超聲、CT和MRI監測原發性硬化性膽管炎患者的CCA是否準确？
指南：建議對于PSC患者的CCA監測。在不同的影像學檢查方式中，建議使用MRI+MRCP，因為它具有最高的診斷準确性。
肝硬化
指南：建議肝硬化患者每6個月進行一次超聲檢查，因為可能對早期檢測iCCA有效（LoE4，弱推薦，共識）。
肝吸蟲
指南：在感染肝吸蟲的患者中，建議每隔6個月進行一次腹部超聲監測（LoE2，強烈建議，強烈共識）。
肝内膽管結石
Q1
在肝内膽管結石患者中，是否可以将肝切除術視為預防iCCA的一種政策？
指南：鑒于已發表研究結果互相沖突，不可能就肝切除術作為預防肝内膽管結石患者iCCA的政策給出建議（LoE4，無法提供建議，強共識）。
診斷
Q1
是否需要肝惡性良性腫瘤活檢才能做出明确的iCCA診斷？
指南：建議進行惡性良性腫瘤活檢以獲得明确診斷。（LoE4，強烈推薦，強烈共識）。
Q2
免疫組織化學是否有助于診斷iCCA及其亞型，以将其與轉移性肝惡性良性腫瘤區分開來？
指南：免疫組織化學可用于診斷iCCA及其亞型，以将其與轉移性肝惡性良性腫瘤區分開來（LoE4，弱推薦，強共識）。
Q3
對于iCCA患者，診斷時的分子分析是否會提高任意病程階段接受基于惡性良性腫瘤生物标志物結果的靶向治療的比例？
指南：對于複發風險高的患者，建議在診斷時進行綜合檢查的分子分析（LoE5;弱推薦，共識）。
Q4
與CT掃描相比，MRI是否能提供更準确的iCCA診斷率和肝内分期？
指南：應考慮使用MRI代替CT掃描來對肝髒内的iCCA進行分期（LoE2，強烈建議，共識）。
Q5
在分期評估期間，是否應正常接受PET掃描，以識别标準CT或MRI上不明顯的肝外轉移？
指南：鑒于PET掃描在識别淋巴結轉移方面具有重要作用，具有明顯可切除iCCA的患者應正常接受FDG-PET掃描，以便在分期評估期間識别标準CT掃描或MRI上不明顯的淋巴結轉移（LoE2，強烈建議，共識）。
Q6
對于明顯可切除的iCCA患者，是否應該在分期評估期間接受内鏡超聲細針穿刺淋巴結取樣以确定淋巴結轉移?
指南：明顯可切除的iCCA患者應在分期評估期間接受内鏡超聲細針穿刺淋巴結取樣，以确定淋巴結轉移，如果陽性結果将改變治療方案(從loe2研究推斷，強烈推薦，共識)。
治療
手術治療
Q1
手術切除是多竈單葉iCCA患者的最佳治療選擇嗎?
指南：選擇性的多竈、單葉iCCA患者可考慮行iCCA切除術(loe4，弱推薦，共識)。
Q2
是否應該考慮對iCCA患者進行手術切除，而不是局部或全身治療?
指南：對于下腔靜脈、肝靜脈或門靜脈宏觀血管累及的iCCA患者，沒有足夠的證據支援考慮切除，而不是局部或全身治療(loe4，無法提供建議，共識)。
新輔助和輔助治療
Q1
對于技術上存在困難但可切除的疾病患者，如果R1切除可能實作，是否應考慮全身性新輔助治療?
指南：對于技術上存在困難但可切除的疾病，如果R1切除可能實作，則可以考慮新輔助全身化療(loe4，弱推薦，共識)。
Q2
與無輔助治療相比，輔助化療是否能改善iCCA切除術後的RFS?
指南：iCCA根治性切除後，應推薦6個月的口服氟嘧啶(卡培他濱或S1)療程(loe2，強烈推薦，強烈共識)。
移植
Q1
在研究方案中，早期iCCA(≤3cm)是肝硬化患者肝移植的指征嗎?
指南：肝硬化背景下出現的早期iCCA(≤3cm)可以考慮肝移植，最好符合研究方案(loe4，弱推薦，共識)。
Q2
在研究方案中，局限性、局部晚期iCCA是否适用于無肝硬化患者的肝移植？
指南：局限性、局部晚期iCCA的肝移植不應在臨床試驗之外進行（LoE4，弱推薦，共識）。
不可切除疾病的治療
化療
Q1
對于表現良好的局部不可切除iCCA患者，全身化療是一線選擇嗎？
指南：iCCA不可切除且表現良好的患者應接受GemCis（作為一線化療）治療，并在可用的情況下添加度伐利尤單抗（LoE1，強烈建議，強烈共識）。
Q2
是否可以為體能較差的患者（如ECOG PS 2）提供改良的全身化療？
指南：在患有iCCA和體能較差的患者中，吉西他濱單藥治療或加S-1聯合治療可能提供類似的療效，不良事件較少（LoE2，弱推薦，共識）。
局部治療
Q1
與不可切除的局部晚期iCCA的全身治療相比，經動脈手術的局部治療（選擇性内部放射治療、化學栓塞和動脈内化療）是否能帶來生存益處？
指南：經動脈手術（選擇性内部放射治療、化學栓塞和動脈内化療）是可行和安全的，并且可能是標明的不可切除疾病患者的合理替代方案（LoE4，弱推薦，共識）。
Q2
對于單個<2cm的iCCA，熱消融是外科治療的可靠替代方案嗎？
指南：對于單個<2cm iCCA的不可切除或無法手術的患者，熱消融可以被認為是一種很好的替代方案，因為它是可行和安全的（LoE4，弱建議，共識）。
放射治療
Q1
在不可切除、肝髒受限的iCCA中，EBRT治療是系統治療的可靠替代方案嗎？
指南：由于證據不足，我們不能建議贊成或反對EBRT治療作為不可切除的肝髒局限性iCCA系統治療的替代方案（LoE4，無法提供建議，達成共識）。
靶向治療和免疫治療
Q1
對于一線化療進展後的dMMR/MSI-H、不可切除的晚期iCCA患者，免疫檢查點抑制劑是否是一種選擇？
指南：對于一線化療進展的iCCA和dMMR/MSI-H患者，應考慮将免疫檢查點抑制視為一種治療選擇（LoE4，強烈推薦，強共識）。
Q2
對于标準一線化療進展後FGFR2融合或其他重排的iCCA患者，與标準化療相比，FGFR抑制劑治療是否能改善PFS？
指南：對于标準一線化療進展後出現iCCA和FGFR2融合或其他重排的患者，應推薦使用FGFR抑制劑（LoE2，強烈推薦，強共識）。
Q3
靶向藥物單藥治療是iCCA和靶向突變患者的二線治療的标準治療嗎？
指南：體能狀态良好且一線治療進展的iCCA患者應接受以下治療：IDH1突變患者采用FOLFOX化療或艾伏尼布，FGFR抑制劑治療FGFR2融合或重排患者，以及免疫檢查點抑制劑（對于一線未接受度伐利尤單抗治療的dMMR/MSI-H患者（LoE2，強烈推薦，共識）。
參考文獻
European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected]; European Association for the Study of the Liver. EASL-ILCA Clinical Practice Guidelines on Intrahepatic Cholangiocarcinoma [published online ahead of print, 2023 Mar 22]. J Hepatol. 2023;S0168-8278(23)00185-X.
來源:國際肝膽資訊