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新診斷高瘤負荷/低瘤負荷mHSPC患者接受阿帕他胺+ADT治療，PSA降至“0”點，實力盡顯。
本文兩例患者來自中山大學附屬第一醫院轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例集，該病例集包含48例患者，與TITAN研究[1]相比，該病例集實際納入75歲以上患者居多（38%），年齡低于50歲（危險程度更高）患者占比19%；前列腺特異性抗原（PSA）水準更高，中位PSA為82.26 ng/ml，最高達到8265ng/ml；Gleason評分高，94%患者為8分以上；骨轉移數量更多，56%患者大于4處骨轉移；同時患者的藥物可及性的提高，部分患者轉為阿帕他胺治療。
本文中病例一為高瘤負荷mHSPC患者（cT3N0Mx），TPSA高達74.48ng/ml，Gleason評分為9分，患者76歲，有5年高血壓、10年糖尿病史。予以雄激素剝奪治療（ADT）+阿帕他胺治療2年，患者PSA一直維持在“0”點，且患者治療耐受性良好。病例二為低瘤負荷mHSPC（cT3N0M1b）患者，TPSA為47.34ng/ml，Gleason評分為8分，并伴有右側髋臼骨轉移，予以ADT+阿帕他胺治療，目前已使用半年，PSA一直維持在0.02。取得極佳的PSA控制效果。
病例一回顧
基本情況
患者男性，76歲，2019年體檢查血PSA 40ng/ml。
檢測血清
TPSA：74.48ug/mL，FPSA：8.96 ug/mL ，f/t：0.12。
直腸指檢
前列腺體積稍大，質硬，表面不光滑，中央溝變淺壓痛（+），肛門括約肌肌力正常，退指指套無血污。
主要症狀
夜尿增多，每晚2-3次，無尿痛及肉眼血尿，無腰背疼痛。
既往史
平素身體健康狀況良好，患有高血壓5+年，血壓最高150/90mmHg，目前血糖控制尚可，否認冠心病。
診療經過
2020年9月25日MR檢查提示：前列腺體積稍增大，大小約為59mmx51mmx59mm，内腺大小約為47mmx39mmx43mm。前列腺輪廓不光整，前緣局限隆起，T2WI及脂肪抑制T2WI于前列腺前部外周帶見一片狀低信号影，大小約為17mmx11mm，TIWI和周圍外周帶信号相仿，餘外周帶信号不均勻減低，增強掃描強化程度稍低于外周帶，病竈與周圍外周帶及内腺分界不清，累及中央帶；後方包膜欠規整，與直腸界線不清。内腺在T2WI信号不均勻，呈高低信号混雜，增強掃描内腺不均勻。
圖1. MRI檢查影像
2020年9月25日實驗室檢查提示，CEA:2.71ug/L，CA125:6.8U/mL，CA199:22.5U/mL，CA153:2.9U/mL，甲胎蛋白:2.09ug/L；PSA：74.48ug/mL，遊離PSA：8.96 ug/mL。
CT結果提示：雙肺多發實性增強結節，大小0.5cm-1.3cm不等；懷疑“轉移性病變”。
疾病診斷
高危“m”HSPC（cT3N0Mx)；TPSA：74.48ng/ml；Gleason評分：4+5=9分、ISUP 5級；ECT：全身骨顯像未見明顯骨轉移，懷疑肺部轉移。肺轉移後确診。
治療方案
予以ADT+阿帕他胺治療，目前已使用2年，PSA一直維持在“0”。
圖2. 患者PSA水準變化
療效評估
3個月後複查MRI：前列腺體積縮小，大小約為46mmx40mmx49mm，内腺大小約為37mmx39mmx36mm，前列腺輪廓不光整，前緣局限性隆起，與直腸間隙比前期清晰。
圖3. 3個月後複查MRI影像
治療過程中，患者依從性良好，藥物耐受良好，無嚴重不良事件發生。患者治療一個月後有I級皮疹，經對症治療後好轉其餘無不适。患者自覺一般狀況良好，無排尿困難，精神狀态良好。
病例二回顧
基本情況
患者男，79歲，已婚，因急性尿潴留行保留導尿1周入院。
血清PSA檢查
2022年1月25日PSA：47.34ug/l。
直腸指檢
前列腺明顯增大，中央溝消失，質硬，有結節。
主要症狀
排尿困難十餘年，急性尿潴留行保留導尿1周，既往一直服用非那雄胺。懷疑前列腺癌入院進一步檢查。
診療經過
MR檢查提示，前列腺外周帶病竈，考慮前列腺癌，突破包膜累及雙側精囊腺，右側髋臼骨轉移。
圖4. MRI檢查影像
疾病診斷
低瘤負荷mHSPC（cT3N0M1b）；TPSA：47.34ng/ml；Gleason評分：4+4=8分；右側髋臼骨轉移。
治療方案
予以ADT+阿帕他胺治療，兩周後成功拔除尿管，目前已使用半年，PSA一直維持在0.02，目前排尿順暢。
圖5. 患者PSA變化
病例分析
病例一患者為高瘤負荷mHSPC（cT3N0Mx），同時全身骨顯像未見明顯骨轉移，懷疑肺部轉移。目前，以新一代抗雄抑制劑阿帕他胺為基礎的方案是mHSPC患者一線标準治療選擇，患者經過阿帕他胺+ADT治療2年後，PSA水準始終維持在“0”ng/ml，且安全性良好，提示阿帕他胺+ADT治療效果出色，療效及安全性均與TITAN研究整體相當。
病例二患者排尿困難十餘年，急性尿潴留行保留導尿1周，最終診斷為低瘤負荷mHSPC（cT3N0M1b），右側髋臼骨轉移。低瘤負荷mHSPC患者的治療目标是接近治愈，是以需要立即提供系統治療以改善生存，延緩疾病進展，并預防無症狀mHSPC患者發生與疾病進展相關的嚴重并發症。予以ADT+阿帕他胺治療，兩周後患者成功拔除尿管，目前已使用半年，PSA一直維持在0.02，且患者目前排尿順暢。提示不論患者基線惡性良性腫瘤負荷情況，ADT+阿帕他胺均可為mHSPC患者帶來可觀的臨床獲益。
病例提供專家介紹
鄭伏甫 教授
主任醫師,博士,博士生導師,博士後合作導師
中山大學附屬第一醫院 泌尿外科
中國醫療保健國際交流促進會泌尿生殖分會委員
美國泌尿外科學會（AUA）國際會員
廣東省醫學會泌尿外科分會前列腺學組副組長
廣東省醫師協會泌尿外科分會委員
廣東省中西醫結合學會泌尿外科分會委員
哈佛大學麻省總醫院通路學者
《中華實驗外科雜志》等審稿專家
以第一/通訊作者發表論文60餘篇，SCI收錄30餘篇
專家點評一：無論高瘤或低瘤mHSPC患者，均可從阿帕他胺中獲益
作為mHSPC患者治療領域的“核心”研究。TITAN研究[1]的一大特點，是納入了“all-comer”的mHSPC患者，即無論患者是高危或低危、高惡性良性腫瘤負荷或低惡性良性腫瘤負荷，先前接受過多西他賽化療、ADT治療、局部治療均可被納入TITAN研究中。在TITAN研究[2]中，入組患者約有62%屬于高瘤負荷mHSPC，38%為低瘤負荷mHSPC患者。但阿帕他胺+ADT治療仍有效延緩了高危亞組病情進展（rPFS HR=0.73），提示阿帕他胺治療“所有類型”mHSPC均可實作顯著獲益。
從OS結果看，高瘤負荷的患者使用阿帕他胺聯合治療可以降低39%的死亡風險；低瘤負荷的患者使用阿帕他胺治療可以降低66%的死亡風險，阿帕他胺聯合治療組對低瘤負荷患者可産生更顯著的生存獲益。從影像學無進展生存期（rPFS）結果看，高瘤負荷患者的影像學進展風險相比于安慰劑組降低了48%，低瘤負荷患者的影像學進展風險降低了64%。表明應用阿帕他胺聯合治療低瘤負荷mHSPC患者有望帶來更佳的rPFS獲益。
圖6. 阿帕他胺患者可産生更顯著的生存獲益
研究提示，不管mHSPC患者在基線惡性良性腫瘤負荷情況，他們都可以從阿帕他胺的治療中得到顯著的獲益，且低瘤比高瘤患者獲益趨勢更優，提示更早應用阿帕他胺方案的必要性。本文中的兩例新診斷mHSPC患者經阿帕他胺+ADT治療後，PSA下降且一直維持在“0”點，提示阿帕他胺+ADT是延緩mHSPC進展的良好選擇。盡早使用阿帕他胺為基礎的治療方案，有助于推動大陸前列腺癌“慢病化”的實作。
點評專家一簡介
譚萬龍 教授
二級教授、主任醫師、博士生/博士後導師
南方醫科大學南方醫院泌尿外科主任
中華醫學會泌尿外科分會惡性良性腫瘤學組 委員
中國醫師協會泌尿外科醫師分會 委員
中國醫師協會醫用機器人醫師學會 委員
中國醫師協會男科及性醫學會 委員
中國醫學裝備協會泌尿外科分會 常委
廣東省泌尿生殖協會泌尿腹腔鏡學分會 主任委員
廣東省醫學會泌尿外科學分會 副主任委員及微創學組組長
廣東省醫師協會泌尿外科分會 副主任委員
專家點評二：
阿帕他胺+ADT治療1個月PSA深度速降96%，為mHSPC患者帶來長生存希望
前列腺癌常被稱為“沉默的殺手”，早期不易被發現。大陸大多數前列腺癌患者在初診時就已經處于晚期，出現轉移。有資料表明，發生遠處轉移的患者，5年相對生存率降至30%，PFS是未轉移患者的一半[3]。遺憾的是，幾乎所有mHSPC患者最終都将進展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）。一旦進入mCRPC階段，疾病進展和死亡的風險都會顯著增加。同時，由于發生骨轉移及病理性骨折、劇烈的疼痛也将嚴重影響患者生存品質。是以，在更早的mHSPC階段及時啟用更積極的治療方案迫在眉睫，也就是說，延緩疾病進展進而延長生存是該階段患者的治療重點。
國内新診斷的轉移性前列腺癌患者大多為文中病例一樣，處于mHSPC階段，即癌細胞已經擴散至身體其他部位，但對去勢治療依然有應答的前列腺癌。根據TITAN研究，阿帕他胺+ADT能夠為mHSPC患者帶來良好生存獲益，能夠改善OS、rPFS等名額。國内外指南也推薦阿帕他胺+ADT用于所有類型的mHSPC患者，高瘤或者低瘤患者均可以獲益。本文兩例mHSPC患者接受阿帕他胺+ADT治療後，PSA一直維持在“0”，且安全性可靠，患者生活品質未受到明顯影響，提示阿帕他胺+ADT可以推遲疾病進展、延長生存時間、提升生活品質，mHSPC患者盡早接受阿帕他胺+ADT治療的重要性。
點評專家二介紹
秦衛軍 教授
主任醫師、教授，西京醫院泌尿外科科室主任，博士生導師
中國醫師協會泌尿外科醫師分會副會長
中華醫學會泌尿外科分會委員
中國人體與健康科技促進會泌尿系惡性良性腫瘤專業委員會副主任委員
全軍泌尿外科專業委員會委員
美國西北大學、梅奧醫學中心通路學者
主持國家自然科學基金6項，發表文章30餘篇
臨床專長于泌尿系惡性良性腫瘤、前列腺疾病的精準診療；擅長泌尿外科腔鏡微創技術；在腔靜脈瘤栓等高難度手術方面有較深造詣。
參考文獻：
[1] Chi K N, Agarwal N, Bjartell A, et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(1): 13-24.
[2] Chi, KN. et al. ASCO-GU 2021. Oral Presentation #11.
[3] 2018 版轉移性前列腺癌診治中國專家共識
*此文僅用于向醫學人士提供科學資訊，不代表本平台觀點