來源：北一心語
研究背景
心房顫動（房顫）是臨床上最為常見的的心律失常，世界範圍内影響了3千餘萬人口。房顫提高了死亡率，造成并發症，消耗了大量醫療成本，同時鑒于人口老齡化現象加劇，房顫成為公共健康的重要關注方面。睡眠呼吸暫停（OSA）是房顫的危險因素，然而由于其确診手段需徹夜進行，是以檢查并不友善，導緻其診斷率被低估。對于合并房顫、高度懷疑OSA患者盡早進行多導睡眠監測明确診斷是至關重要的。目前關注房顫和并OSA患者的臨床特征以及血栓風險的研究較少，本研究旨在探索此問題。
研究方法
此研究為來自中國的多中心的前瞻性注冊研究，旨在探索急診中房顫病人的臨床特征及1年後結局。從2008年11月至2022年10月，全中國的20個中心連續入選了2016例患者。本研究的入選标準：于急診室通過心電圖診斷為房顫，或既往存在房顫又被心電圖證明的患者，并進一步分類為陣發性房顫、持續性房顫、永久性房顫。利用多導睡眠監測診斷OSA。呼吸紊亂指數（AHI）≥5同時伴打鼾病史、白天嗜睡、肥胖、縮颌或高血壓患者被診斷為OSA。所有診斷都由有經驗的三級醫院醫生确認。基線特征包括人口資訊，生命體征，既往史及用藥史由醫生進行資訊收集。1年±4周後通過電話進行随訪，或通過門診資訊和醫療記錄擷取随訪資訊。終點為腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）以及非中樞神經系統血栓栓塞事件。
研究結果
此研究共納入2016例病人，其中26例因資料不完整而排除，最終納入1990例進行最終分析。基線資料見表1。70名房顫患者合并了OSA。相比沒有OSA的患者，相對更年輕，更多的男性及吸煙者，有更高的BMI，且傾向于有更高的嚴重出血病史。在合并OSA組，平均BMI為25.7kg/m2，而在不合并OSA組平均BMI為23.4kg/m2（p<0.01）。合并疾病（包括心肌梗死、冠心病、心功能不全 糖尿病，COPD，癡呆）、CHA2DS2-VASc評分、藥物使用在兩組間無明顯差異。與房顫合并OSA相關的因素列于表2。在單因素回歸分析中，性别、年齡、BMI、吸煙、嚴重出血史與房顫合并OSA相關。在多因素回歸分析中提示，性别、BMI，吸煙，嚴重出血史是房顫合并OSA的獨立危險因素。1年後結局見表3。在随訪1年後，總共162（8.1%），147（7.4%）及15名（0.8%）患者經曆了血栓栓塞、卒中/TIA以及非中樞神經系統血栓栓塞事件。非中樞神經系統血栓栓塞事件占全部栓塞事件的9.3%。栓塞事件（10.0% vs 8.1%，p=0.52），及卒中/TIA（5.7% vs 7.4%，p=0.58）的發生率在是否合并OSA的患者中相近。但非中樞神經系統血栓栓塞事件在AF合并OSA患者中更為常見（4.3% vs 0.6%，p=0.001）。圖3顯示的是累積發生率曲線。房顫合并OSA的病人有更高的風險發生非中樞神經系統血栓栓塞事件。表4顯示的是房顫患者中OSA與血栓栓塞事件的關系。單因素回歸分析顯示OSA與卒中/TIA無明顯相關性，然而與非中樞神經系統血栓栓塞事件明顯相關（HR 6.90，95% CI 1.95-24.45，p<0.01）。在調整了相關變量後，OSA仍然是非中樞神經系統血栓栓塞事件的獨立危險因素（HR 5.42，95% CI 1.34-22.01，p=0.02）。
結論
在此研究中，探索了房顫合并OSA患者的特征，評價了OSA對血栓事件的影響。男性，BMI增加，吸煙，嚴重出血病史是房顫合并OSA的獨立危險因素。除此以外OSA增加了房顫患者發生非中樞神經系統血栓栓塞事件風險。
讨論
此研究中3.5%的急診房顫患者同時合并OSA。在此前的研究中房顫患者OSA的比例約在3.1%-62%。呼吸暫停的發生取決于研究樣本以及診斷标準，是以目前确切的發病率仍不清楚。盡管OSA是心血管疾病的常見危險因素，但在臨床實踐中仍然存在未被充分診斷及治療的現象。近期AHA建議對于複律或射頻消融後複發房顫的病人篩查是否有OSA。ESC指南也建議房顫病人可考慮個體篩查是否存在OSA。然而未提及OSA合并房顫患者的臨床特征，而這有助于進行針對性的篩查。根據此研究男性，吸煙，BMI增加，有嚴重出血病史的患者是OSA的獨立危險因素。既往研究也提示男性，肥胖，吸煙同時是OAS和房顫的危險因素。Wisconsin睡眠隊列提示更高的BMI與中到重度的OSA風險相關。根據既往研究，2018年中國人口平均BMI為24.4kg/m2。本研究中房顫合并OSA患者BMI明顯高于未合并OSA的房顫患者，且比中國平均BMI水準高。既往研究也提示吸煙與OSA風險相關，重度OSA常見于男性吸煙者。吸煙與OSA相關的機制可能是因為吸煙造成神經肌肉的保護性反射、細胞水腫、上皮細胞增厚、纖毛功能障礙，引起上氣道發炎及受損導緻。Shiao發現消化性潰瘍出血患者多合并OSA，并且發現OSA是消化性潰瘍出血的獨立危險因素。OSA參與到潰瘍及潰瘍出血的内在機制可能是窒息時引起的間斷低氧，全身發炎反應，氧化應激，交感神經激活相關。此研究首次發現嚴重出血病史與房顫患者合并OSA相關。然而其内在的機制無法在此研究中進行分析，還需未來進一步的研究評價其内在關聯。
OSA與動脈硬化和高血壓相關，而動脈硬化程度的加重是腦卒中的獨立危險因素。是以，探索OSA及血栓栓塞事件的關系非常重要。在此研究中7.4%的患者出現卒中/TIA，0.8%的患者出現非中樞神經系統血栓栓塞事件，與既往研究的發生率相當。Yaranov在332例患者中發現卒中風險在合并OSA患者中更高（25.4% vs 8.2%，p<0.05）。Dalgaard在納入了22760例房顫患者的回顧性研究中揭示OSA是卒中/TIA及非中樞神經系統血栓栓塞事件的複合終點的獨立危險因素。相反的是，Chang在一項納入17375例房顫患者的研究中發現，OSA并非卒中的危險因素。将OSA納入CHADS2評分後，并不能提高房顫血栓危險分層的效力。在此研究中發現房顫合并OSA是非中樞神經系統血栓栓塞事件的獨立危險因素，但并非是卒中/TIA的危險因素。關于此差異的一個可能的解釋是因為心房的擴大導緻大血栓可以繞過頸動脈，但不能進入腦血管。左房擴大是OSA患者常見的臨床表現，已經過多項研究證明。擴大的左心房可能促使形成心房大血栓，而由于血流動力學因素、解剖因素以及實體因素導緻不能進入腦血管。然而這種機制還隻是假說，後續還需要更多的研究探讨在OSA患者左心房擴大和非中樞神經系統血栓的關系。
相比房顫相關的卒中，非中樞神經系統血栓栓塞事件因難以發現并沒有得到足夠的關注。非中樞神經系統血栓栓塞事件可能是臨床無症狀的。在四個臨床随機對照研究（ACTIVE-A, ACTIVE-W, AVERROES, RE-LY）的資料提示房顫患者中11.5%的栓塞事件為非中樞神經系統血栓栓塞，并且其緻死率，緻殘率和醫療花費與卒中相當。這些結果強調了在房顫患者中識别非中樞神經系統血栓栓塞事件的重要性。此研究提示非中樞神經系統血栓栓塞占總栓塞事件的9.3%，與既往研究相似。此研究揭示房顫合并OSA是非中樞神經系統血栓栓塞的獨立危險因素，提示臨床上針對此類病人要更加小心。
此研究存在一定局限性。未收集OSA患者的治療資料，使得我們無法評價持續性正壓通氣治療對栓塞事件的影響。我們同樣未收集超聲參數，包括左房大小，左室射血分數等，是以這些參數對栓塞事件的影響無法評估。還需要進一步的研究來證明左房大小和射血分數在房顫合并OSA的病人中與血栓栓塞事件的關系。此外，本研究中華法林及其它抗凝藥物的使用并非理想的，本研究人群包括鄉村、城市，導緻其醫療水準不同。然而本研究來自于真實世界，提示我們還需要在臨床實踐中更加努力改進房顫的管理。
點評
本研究揭示了中國急診房顫患者合并OSA的臨床特征，提示對于特定臨床特征，如有嚴重出血病史、BMI增加的吸煙男性房顫患者，更應該積極篩查OSA；此外，OSA可能會增加房顫患者的非神經系統血栓栓塞事件，對于符合抗凝指征無抗凝禁忌的患者，應該要積極進行抗凝治療預防血栓栓塞事件。
參考文獻：
Xu W, Yang YM, Zhu J, et al. Clinical characteristics and thrombotic risk of atrial fibrillation with obstructive sleep apnea: results from a multi-center atrial fibrillation registry study. BMC Cardiovasc Disord. 2022;22(1):331.