周葉斌
·目前針對猴痘的一切措施、努力目标，都是想防止它成為一個長期存在于全球社會的傳染病——可能會類似于一種性傳播疾病。WHO的PHEIC讨論也是基于這一背景。
·猴痘主要影響的人群是男性同性或雙性取向人群。這一人群長期處于社會邊緣，更在HIV疫情中遭受過嚴重歧視。宣布PHEIC可能會引發他們的另一輪歧視與誤解，反而不利于鼓勵他們配合公衛相關調查。
7月30日，人們在美國紐約一處猴痘疫苗接種點進行手部消毒。 新華社 發（郭克 攝）
繼7月23日世界衛生組織（WHO）總幹事譚德塞宣布猴痘疫情為國際關注的公共衛生事件（PHEIC）後，美國也于8月4日宣布猴痘成為公共衛生緊急事件，不斷上升的病例數和國際組織、政府的重視，讓猴痘這個對絕大多數人來說極為陌生的傳染病屢屢見諸報端。
另一方面，我們也需要看到，譚德塞宣布PHEIC是在國際專家組會議未取得一緻意見下的“破格”，被部分人士質疑是過度反應。
究竟猴痘的PHEIC為何有争議？PHEIC意味着什麼？對于猴痘今後的傳播究竟會帶來哪些影響？
2022年的猴痘變得不一樣了
無論是否同意WHO認定猴痘為PHEIC的決定，也無論對猴痘實際構成的威脅判斷有多大差異，絕大多數公衛專家以及科學家們都不得不承認一點——這次的猴痘疫情和以往有點不同。
猴痘不是一個新的病原體，從1958年被發現算起，人類和它打交道已經超過半個世紀。但如果對比過往的猴痘疫情，2022年的這一輪猴痘傳播仍有很多不同的表現。
以往猴痘病例集中在中非與西非一些地區的零星暴發。當地的一些齧齒類動物可能是猴痘病毒的天然宿主，而人與野生動物的接觸導緻這些地方猴痘感染不斷反複。
猴痘屬于痘病毒，與天花是近親，這也是為什麼目前學界共識認為天花疫苗對猴痘也有一定保護作用。
但已知猴痘的傳播力與緻病力都遠弱于天花。2022年以前，在非洲地區之外，猴痘病例很少出現社群傳播。
2003年，美國暴發過此前最嚴重的一次猴痘疫情，共出現了47例包括确診和疑似在内的猴痘感染病例，涉及6個州。事後調查發現，源頭是來自非洲的進口動物與售賣的寵物發生混養，導緻購買寵物的消費者被感染。從這個案例我們不難發現，2022年之前的猴痘疫情，呈現的特點一是感染病例很少，二是與非洲有明确的輸入關聯。
作為對比，截至2022年8月3日，本輪猴痘疫情美國疾控中心CDC已彙總感染病例超6600例，波及全美48個州。而且與過往疫情感染者有明确非洲旅行史、接觸史不同，根據WHO的統計，2022年非洲以外的猴痘病例99%的感染者是男性，其中95%以上又是男同性行為人群。
這意味着，本輪猴痘出現了明确人群内部傳播的現象，擴散方式和範圍與以往出現顯著差異。這讓人不免聯想到20世紀80年代艾滋病（HIV）暴發的初期——也是歐美的男性同志人群最先受到沖擊。雖然猴痘不像HIV那樣會讓感染者長期攜帶傳播病毒，也不像HIV那樣緻命，但是公衛專家們不得不擔心猴痘會不會在人類社會安營紮寨，成為另一個長期存在的傳染病。
是以，由一個偶爾零星暴發的熱帶疾病到長期存在于人群間的傳染病的轉變威脅，可以解釋為什麼WHO以及歐美各國公衛部門都對猴痘極為緊張重視。
目前針對猴痘的一切措施、努力目标其實都是想防止它成為一個長期存在于全球社會的傳染病——可能會類似于一種性傳播疾病。而WHO的PHEIC讨論也是基于這一背景。
猴痘成為PHEIC有何意義？
在WHO宣布猴痘為PHEIC之後，一些讀者可能會覺得猴痘疫情變得嚴重了，但更值得深究的問題是：變成PHEIC到底意味着什麼？
國際關注的公共衛生事件——PHEIC，屬于WHO的一類聲明，指“通過疾病的國際傳播構成對其他國家的公共衛生風險，以及可能需要采取協調一緻的國際應對措施的不同尋常事件”。
PHEIC實際上代表的是WHO對國際公共衛生威脅的一系列評估、檢測以及協調應對。
衆所周知，促進全球流行病的防治是WHO的主要職能之一，但在全球發展高度不平衡的大背景下，WHO想要提升全球的公共衛生防治能力并非易事。特别是涉及到評估、應對一個潛在具有國際威脅的公共衛生問題時，WHO經常同時面對着“小題大做”與“行動緩慢”兩種截然相反的批評。
PHEIC的聲明機制在2005年被确立，背景之一就是2002-2003年的SARS疫情，即當某種新型病毒傳播時，公共衛生問題是可以迅速突破國界，由某個國家的問題演變成國際危機，及時應對需要更合理的國際風險評估與協調。
PHEIC想解決的是國際社會對重大公衛風險的發現、确認延遲問題。導緻這些延時其中一個原因是，在公衛問題最早出現的地方，會伴随當地收集資料、判斷嚴重性不夠及時的問題。
以猴痘為例，這個疾病的自然發生區域在中非、西非，是衛生條件比較差的地區，對一個傳染病的動态變化做出及時跟蹤，很可能超出當地的實際能力。
對此，PHEIC提供了地區向WHO申報的機制，這有利于把潛在的公衛危機迅速傳遞給WHO，WHO再來做進一步評估。申報不僅包括WHO成員國，非政府組織也被涵蓋其中，這減少了來源遺漏的風險。更關鍵的是，PHEIC申報還提供了一個判斷标準，即什麼樣的情況應該按PHEIC來申報。
四條标準：
對公共健康的影響是否嚴重？
該事件是否異常或意外？
國際傳播是否存在重大風險？
國際旅行或貿易限制是否存在重大風險？
按照規定，符合以上任意兩條，成員國就應該向WHO申報潛在的PHEIC。除了傳染病，核洩漏、化學污染都可以申報，但迄今為止已宣布的PHEIC聲明均屬于傳染病領域。
仍以猴痘為例，2022年的這輪疫情傳播速度和範圍與過往相比出現明顯差異，國際傳播的風險嚴重，造成對公共健康的威脅，都是明顯符合PHEIC的标準。除此之外，為了進一步減少漏報風險，潛在PHEIC的申報裡還列出了一些發現後可以立刻申報的疾病清單，包括SARS、天花、脊髓灰質炎、新型的流感病毒等。
WHO一旦收到潛在的PHEIC報告，就會開展相關讨論确認是否需要宣布PHEIC。這一步其實是在解決國際公衛危機的另一種延遲——當一個地方出現疫情後，整個國際社會對潛在的風險認知往往有延遲。
在PHEIC機制下，WHO的突發事件委員會可以就具體潛在報告資料進行綜合分析，進而評估是否符合PHEIC的标準。最後WHO的總幹事根據委員會的意見，以及其它證據等，來決定是否宣布PHEIC。
從PHEIC的申報及聲明過程不難看出，WHO是希望以更為科學統一的标準加速國際社會對公衛危機的判斷。原因是對于任何一個公衛危機而言，在較早的時間介入幹預更有可能成功，付出的代價也可能更小。
自2005年設立後，包括猴痘在内共有六次PHEIC聲明：2009年的豬流感，2014年脊髓灰質炎（至今仍未解除），2014年Eboa病毒，2016年Zika病毒，2018年Ebola病毒與2020年新冠（仍未解除）。
可PHEIC聲明之後，一個更為現實的問題出現——WHO雖然有應對政策的推薦，但實際沒有任何強制的措施，也沒有固定的資源配置。
上述困境成為現在質疑PHEIC的實際意義與作用的焦點問題。還需注意的一點是，PHEIC強調了國際擴散的威脅，與之對應的是常伴有國際旅行限制的推薦。這對很多疫情暴發地區成了變相懲罰——一旦聲明PHEIC，發生地很可能因旅行貿易限制受到經濟打擊。而相反WHO推薦的應對措施如國際資源配置卻并不具備強制力，很難保障疫情發生地獲得實際支援。
猴痘PHEIC的支援與反對
PHEIC的意義之争也延續到了這次的猴痘。不同的是，過往五次PHEIC聲明都是在突發事件委員會一緻推薦下執行的，而猴痘在今年6月與7月兩次WHO的緊急會議中，突發事件委員會均未能就PHEIC推薦達成一緻。
其中，6月的會議是不推薦PHEIC聲明，7月會議中，出現6名專家支援而9名反對的結局。雖然WHO總幹事具有PHEIC的最終裁判權，但這種與過往慣例不同的做法自然更加引人關注。
無論是支援還是反對将猴痘宣布為PHEIC，一些基本事實并沒有争議。而恰恰是一部分事實支援了PHEIC，而另一些基本事實又成為反對PHEIC的理由。
首先，猴痘病例确實在不斷增長。從WHO兩次猴痘緊急會議中列舉的資料看，6月時疫情波及47個國家，到7月20日這一數字上升至72個國家。截至7月20日，全球猴痘病例上升至14533例，到8月4日已超26000例。這些數字完全符合PHEIC的具有國際傳播重大風險，對公衛健康影響嚴重的标準。
其次，感染仍主要集中在男同志人群——99%的病例在男同志人群。少數婦女兒童病例基本都能追溯到與男同志人群的密切接觸。在前文中我們就提到了，這樣的感染人群特征與以往猴痘非常不同，也符合PHEIC中疫情異常标準。
可另一些基本事實又讓猴痘是否有必要被列為PHEIC有争議。比如絕大部分病例集中在有多位性伴侶的男性同性或雙性性取向人群，意味着猴痘并未向其它人群擴散。甚至從受猴痘沖擊最大的歐洲國家模組化來看，隻有在男性同志人群中猴痘的R0（基本傳染數）高于1，在其它人群是小于1，即使在男性同志人群R0也小于2。
這意味着猴痘的實際傳播能力仍比較弱，PHEIC不僅要考慮過去一段時間某個傳染病的擴散表現，更要考慮今後的威脅。以猴痘的傳播力以及人群局限性看，似乎很難說它的威脅會大幅提升。
此外，猴痘的緻病力沒有增強。在WHO宣布猴痘為PHEIC時，全球僅5例死亡，均發生在非洲。截至8月4日，死亡病例上升至10例，其中非洲地區6例，西班牙2例，巴西、印度各1例。自然發生區域外出現死亡病例當然值得重視，但在全球超過25000人的感染病例技術上，猴痘病死率仍然不高。
總結而言，現在看到的猴痘異常表現更多是傳染模式上似乎與過往有差別，在男性同志人群的集中傳播無法排除有性病傳播的變化趨勢，但緻病性維持在低水準又讓宣布猴痘為PHEIC的急切性與重要性存疑。
另一個讓PHEIC必要性更撲朔迷離的原因是，許多人不得不提出質疑：宣布猴痘PHEIC到底能帶來什麼幫助？
大部分人都會認同的觀點是：一旦宣布PHEIC，可以提高全球對某個公衛事件的關注度，即宣布PHEIC可以提高公衆對猴痘的關注度，由此對追蹤感染者、密切者這些公衛措施起到輔助作用。
可是反對猴痘PHEIC決定的人會指出，猴痘早已經處于全球關注狀态，宣布PHEIC并不會進一步提高關注度。另外，猴痘主要影響的人群是男性同性或雙性取向人群。這一人群長期處于社會邊緣，更在HIV疫情中遭受過嚴重歧視。宣布PHEIC可能會引發他們的另一輪歧視與誤解，反而不利于鼓勵他們配合公衛相關的調查。
正是從不同視角出發會得出截然相反的結論，WHO的猴痘緊急會議對PHEIC沒能做出一緻推薦，甚至出現與會專家的反對票數多于贊成票。不過，擁有決定權的WHO總幹事譚德塞在進一步的權衡後還是認為為猴痘做PHEIC聲明更為有利。
影響這個決定的其中一個可能猜測是，WHO在宣布猴痘為PHEIC的同時，還針對各國疫情差異提出了一個差異化的防範政策。可以說，PHEIC是WHO向各國推薦自己的防疫建議、謀求全球協調合作的一個契機。
PHEIC能改變猴痘疫情發展嗎？
緊接着的問題是，PHEIC所帶來的防疫建議契機，真的能夠奏效嗎？
具體而言， WHO提出了針對猴痘PHEIC下各國的防疫建議：
第一類是目前尚無病例的國家（比如中國），需要加強相關監測，協助防止疫情進一步擴散；
第二類是有疫情傳播的國家，需要防止傳播加劇。除了隔離感染者、聯系密切接觸者，還需要針對性使用對猴痘也有效的天花疫苗——如作為治療性給感染者使用，預防性地給密切接觸者以及醫護人員接種；
第三類則是出現動物與人之間傳播猴痘病例的國家地區（如非洲一些國家），還需要關注動物與人之間的傳播情況，是否發生了人回傳給動物等情況。
以上三類之外，還有一類是有能力研發生産相關醫藥物資的國家，如有天花疫苗産能的國家。WHO給出的建議是這些國家應協調全球醫藥資源供應。
聲明和建議都十分明确，但WHO的這些工作能否對猴痘疫情發展産生正面影響，關鍵将取決于各國的實際執行，特别是在合作協調資源配置上能否有實際行動。
可以看到的是，對于那些有疫苗、檢測試劑資源的國家，早在WHO的推薦或PHEIC聲明之前，就已經在加強監測并采取措施減少猴痘的擴散。
但如今的問題在于無論是疫苗、治療藥物還是檢測試劑，全球現有的數量是有限的。以疫苗為例，從安全性角度考慮，目前隻有非複制性的第三代天花疫苗适合用于猴痘，這種疫苗目前全球存量有限，大部分都供給了歐美國家，但仍處于供不應求狀态。
在此情況下如何讓藥物、治療的資源更加貼合實際疫情，而非各國經濟發展狀況，将是WHO不得不面對的挑戰。
理論上來說，PHEIC的宣布能促使世界銀行等組織為受疫情沖擊的資源欠缺國家提供支援。但猴痘疫情的資源缺口是在于相關藥物、檢測等實物的匮乏，僅提供更多經濟援助機會能否轉換為醫療資源仍有待觀察。
此外，猴痘研究在科學上仍有不确定性。越來越多的證據指向它的表現接近一個性傳播疾病，比如感染人群集中在有多位性伴侶的男性同性或雙性取向人群，如一些研究顯示精液中存有病毒DNA等，這就會導緻與過往猴痘傳播在模式與範圍上有巨大差異。
可是無論猴痘能否通過性行為傳播，這個病毒在人際間的傳染仍極度依賴長時間的近距離接觸。
如果能讓公衆對這個病毒有更多認知，特别是在高風險人群中通過知識教育提高警惕性，配合病例追蹤等流行病學調查，那麼控制猴痘的進一步擴散，防止它成為一個長期存在于全球的新型性傳播疾病，仍然是有希望的。
但這需要WHO的PHEIC在提升公衆認知的同時，不激化對男性同性或雙性取向人群的偏見與歧視。而這，可能才是對猴痘疫情走勢影響最大的一個變數。
（作者周葉斌，系遺傳學博士，長期從事免疫學研究，目前在藥企從事新藥研發。本文由劉楚編輯。）
參考文獻：
1. https://www.nytimes.com/2022/08/04/health/monkeypox-emergency-us.html
2.https://www.who.int/europe/news/item/23-07-2022-who-director-general-declares-the-ongoing-monkeypox-outbreak-a-public-health-event-of-international-concern
3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox
4.https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/smallpox-and-other-orthopoxvirus-associated-infections
5.https://www.who.int/news/item/23-07-2022-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr)-emergency-committee-regarding-the-multi-country-outbreak-of-monkeypox
6.https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/vaccines.html
7.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207323
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