随着人民生活水準的提高，高血壓的發病率逐年增加，高血壓合并陳舊性心肌梗死在臨床上也較多見。但對于此疾病的管理有一定的難度，在治療中一方面要兼顧心肌梗死，一方面要良好控制血壓。但是實際上高血壓和心肌梗死是發病機制完全不同的兩個疾病，高血壓既可以是心肌梗死的一個危險因素，又可以是心肌梗死的合并疾病，且随着高血壓病程延長，心肌梗死發病率及治療難度增加。選擇治療藥物時既要考慮血壓達标保護靶器官，又要考慮心肌供血、心肌重構等問題，如何做到統籌兼顧？我們邀請到北京航天總醫院高永紅教授，為大家分享高血壓合并陳舊性心梗病例的診療過程。
一、病史回顧
1.基本情況
患者73歲，主訴胸悶、心悸10餘年，加重9月，再發一周入院。患者10餘年前因頭暈、乏力到社群衛生服務中心測量血壓，顯示血壓值為168/100 mmHg。此後間斷服用複方降壓片、珍菊降壓片、心痛定等控制血壓，血壓控制不穩，最高時187/124 mmHg，最低時為105/60 mmHg，頭暈症狀時輕時重。9個月前因勞累後出現胸骨後疼痛，休息後不緩解急診就診，診斷為“急性前壁心肌梗死”，未行經皮冠狀動脈成形術（PCI）治療，平時口服阿司匹林、丹參片，胸痛、胸悶發作時加服麝香保心丸。一周前自覺胸悶、心悸加重伴血壓升高，口服吲達帕胺每日一片，後因血壓控制差，胸悶、心悸情況無好轉再次就診。患者既往無糖尿病史，也無父親猝死。
2.體征
身體檢查：患者入院測血壓為173/91 mmHg；心率為92次/分；神清，反應遲鈍；其心尖搏動向左下移位，心界向左擴大，聽診A2亢進，各瓣膜區未聞及病理性雜音。雙肺未聞及幹濕啰音，腹部檢查未發現陽性。
實驗室檢查：總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高于正常水準，其他實驗室檢查均為正常水準。
心電圖檢查：患者心電圖檢查提示：陳舊性前壁及下壁心肌梗死。
超聲心動圖檢查：左心房（LA）：4.4 cm、左心室舒張末容積（LVD）：6.3 cm、左心室收縮末容積（LVS）：4.7 cm、左心室射血分數（LVEF）：0.50；前壁和前間隔乳頭肌至心尖節段性收縮運動減弱至消失，輕中度二尖瓣反流，中度左室舒張功能減退。
就該患者病史、體格檢查、化驗和檢查結果，應如何進行臨床診療呢？
二、診斷思路分析
1.病例特點
患者血壓水準，入院時血壓水準為173/91 mmHg，高于正常血壓水準，考慮為高血壓病；高齡（73歲），有家族性心血管病病史，心電圖檢查為陳舊性前壁加下壁心肌梗死，超聲心動圖發現心房，心室明顯增大，心肌活動度減低，射血分數降低，心肌重塑明顯。
2.高血壓診斷及分級标準
高血壓診斷标準：三次非同日收縮壓血壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。
高血壓分級标準：
- 1級高血壓：指收縮壓在140 mmHg~159 mmHg，舒張壓在90 mmHg~99 mmHg之間。
- 2級高血壓：收縮壓在160 mmHg~179 mmHg，舒張壓在100 mmHg~109 mmHg。
- 3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。
- 單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓≤90 mmHg。
該患者入院血壓為173/91 mmHg，考慮為2級高血壓。
高血壓分級标準
3.心血管風險分層
考慮完患者的血壓分級後，需明确患者心血管風險的分層，影響高血壓患者預後的因素主要包括：心血管危險因素、靶器官損害伴臨床疾患。
通過對患者全面詢問病史，體格檢查及各項輔助檢查，找出影響患者的預後因素，根據患者的血壓水準、現存的心血管危險因素、靶器官損害、伴臨床疾患進行心血管風險分層，将患者分為低危、中危、高危和極高危。而該患者入院時血壓為173/91 mmHg，有心肌梗死病史，有早發家族性遺傳病史、且膽固醇水準較高，危險因素≥3個，且有靶器官損害，故該患者臨床分層為高危層。
高血壓危險分層
三、患者診斷
根據該患者症狀、實驗室檢查、影像學資料及既往病史資料診斷為：冠心病（穩定心絞痛）、陳舊性前壁、下壁心肌梗死、心功能Ⅱ-Ⅲ級、高血病2級（高危）。
四、治療思路
1.高血壓伴冠心病的治療方法
在中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[1] 解讀中指出：高血壓伴冠心病者，推薦＜140/90 mmHg作為降壓目标（Ⅰ，A），如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（Ⅱa，B），應注意舒張壓不宜降得過低（Ⅱb，C）。降壓藥物根據冠心病類型選擇：穩定型心絞痛患者首選β受體阻滞劑或CCB類藥物，冠狀動脈痙攣者應避免大劑量應用β受體阻滞劑。
2.穩定性心絞痛的治療方法
穩定性冠心病基層指南（2020）明确指出，在治療穩定性心絞痛時硝酸酯類則作為首選藥物，它可通過擴張動脈血流量以及增加靜脈容量，減少回心血量，降低心室前負荷，減少心肌缺氧和改善心肌灌注，以改善心絞痛症狀；β受體阻滞劑作為第二類治療穩定性心絞痛的藥物可通過抑制心髒β腎上腺素能受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，最終增加心肌灌注。第三類CCB類藥物其主要治療機制是通過降低外周血管阻力。改善冠狀動脈血流量和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用。第四類藥物曲美他嗪可改善心肌能量代謝，降低心絞痛發作頻次。同時還要輔以血運重建和心髒康複等治療手段，實作綜合管理冠心穩定性心絞痛的目的。
3. 患者的主要問題及臨床治療方案的選擇
（1）當患者主要病症以心肌缺血為主導症狀時，臨床治療方案首選β受體阻滞劑、硝酸酯類、CCB類藥物。
（2）當患者主要病症以高血壓為主導症狀時，臨床治療方案首選CCB、ACEI、ARB及利尿劑。
（3）當患者主要病症以心率增快為主導症狀時，治療方案首選β受體阻滞劑。
（4）當臨床治療以改善心梗的預後、心肌重構為主導時，治療方案應首選ACEI、ARB，β受體阻滞劑。
五、患者的治療方案
結合該患者臨床症狀及實驗室、影像學資料給予該患者的治療目标為：控制血壓，改善缺血，改善心梗預後；控制心率，減輕心肌耗氧量；控制危險因素，改善患者的生活方式。
給予藥物治療：
- 倍他樂克12.5 mg,bid
- 阿司匹林100 mg，qd
- 培哚普利片（ACEI）4 mg, qd
- 瑞舒伐他汀10 mg，qd
一周後複查時患者頭暈，心悸、胸悶減輕，仍有活動後氣促症狀。其體格檢查顯示心率為84次/分，血壓140/82 mmHg，對于穩定性心絞痛，其指南明确提出靜息狀态下心率需控制在55~60次/分。許多研究也證明：心率與冠心病預後直接相關，β受體阻滞劑減慢心率可降低冠心病心衰的死亡風險。
經綜合分析後，該患者的藥物治療方案調整為：
- 倍他樂克加量到25 mg,bid
- 阿司匹林100 mg，qd
- 培哚普利片（ACEI）4 mg, qd
- 瑞舒伐他汀10 mg，qd
- 同時加以鹽酸曲美他嗪20 mg tid
兩周後随訪，患者心率為60次/分，血壓120/62 mmHg，活動後氣促症狀消失，治療效果良好。
#非常病例#
參考文獻：
[1] 《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.
[2] 中華全科醫師雜志.2021.20(3):265-273.
稽核專家：高永紅教授