藥學服務價格來了，“藥事服務費”走了

此次福建醫保局在國家醫保局指導下開展藥學服務收費的探索，可以了解為《“十四五”全民醫療保障規劃》之後的另一隻靴子落地，具體來說就是：藥學服務價格政策來了，“藥事服務費”走了。

作者｜蔣昌松 醫保研究院價格招采室主任

來源｜中國醫療保險

近日，在國家醫保局指導下，福建醫保局印發《關于在省屬公立醫院試行藥學服務收費政策的通知》（閩醫保〔2022〕49号），标志着大陸藥學類醫療服務價格政策邁向新台階。筆者注意到，早在2021年9月印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》時，關于改革完善醫藥價格形成機制的章節中罕見地出現了“探索完善藥學類醫療服務價格項目”的提法，業界對于這個新提法是不是能和“藥事服務費”劃上等号猜測不斷。此次福建醫保局在國家醫保局指導下開展藥學服務收費的探索，可以了解為《“十四五”全民醫療保障規劃》之後的另一隻靴子落地，具體來說就是：藥學服務價格政策來了，“藥事服務費”走了。

01 四個明确

藥師直接面向患者開展藥學服務，對于促進合理用藥、提高醫療品質、保障患者用藥安全、提升藥物治療水準具有重要意義。《通知》積極探索藥學類醫療服務價格政策，在厘清藥學類醫療服務價格邊界、規範藥學類醫療服務價格内涵的基礎上，拟在福建省屬公立醫院試行藥學服務收費。

自此，藥學類醫療服務價格管理從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，從“醫院營運為中心”轉變為“以患者獲益為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”，核心就是讓藥學服務貼近患者、貼近臨床、貼近社會。與以往業界尋求設定的“藥事服務費”相比，試行藥學類醫療服務價格政策有了明顯不同，具體可以概括為四個明确。

明确基本定位。藥學服務收費政策堅持“産出導向、質價相符”的基本定位，由醫療機構符合規定資質的臨床藥師應用藥學專業知識和技術，以促進合理與經濟用藥為目的，将面向患者、内容獨立、直接提供的臨床藥學服務作為藥學類醫療服務價格項目，防止服務内容不充分、具有“人頭費”、“門檻費”性質的價格項目。對于傳統處方稽核調劑等醫院應盡事項，以及屬于醫院藥房内部管理的服務事項，在政策設計時，明确作為公立醫院綜合運作成本考慮，不單獨設立醫療服務價格項目。

明确試行範圍。藥物治療門診、多學科綜合門診和住院診查費“加收”規定，限省屬公立醫院為患者提供臨床藥物治療等藥學服務收取。因中藥飲片依然試行加成收費政策，故不包括中醫中治。公立醫療機構提供血清藥物濃度測定、各類濫用藥物篩查、藥物敏感試驗、靜脈藥物配置費、用藥指導的基因檢測等藥學服務按規定收取。

明确價格項目。新增藥物治療門診項目；梳理完善現行價格項目中有關藥學服務的收費項目，規範整合形成藥學類醫療服務價格項目，包括但不限于血清藥物濃度測定、各類濫用藥物篩查、藥物敏感試驗、用藥指導的基因檢測、靜脈藥物配置費等項目；調整住院診查費和多學科綜合門診價格項目，符合規定資質的臨床藥師參與住院巡診查房、多學科綜合門診，提供藥物檢測結果解讀和臨床用藥建議、提出藥物重整或藥物幹預的意見，在住院診查費、多學科綜合門診基礎上實行“加收”政策。

明确醫保支付。将藥物治療門診項目納入醫保支付範圍，由基本醫療保險按規定進行支付；靜脈藥物配置、血清藥物濃度測定、藥物敏感試驗、用藥指導的基因檢測等藥學類醫療服務價格項目，以及住院診查費按規定“加收”後的收費标準，按規定納入醫保支付範圍；各類濫用藥物篩查和多學科綜合門診醫保不予支付。

02 四個轉變

藥學類服務價格政策到底有哪些變化，有什麼優勢，有什麼創新，概括起來有四個轉變。

項目設定更科學，内涵邊界更清晰。一改過去内涵邊界模糊的藥事服務費，福建醫保局将藥學類醫療服務設定為15個價格項目，其中6個為加收項目。具體包含藥物治療門診；靜脈藥物配置費、靜脈藥物配置費（特殊藥物）；血清藥物濃度測定；體液抗生素濃度測定；各類濫用藥物篩查；藥物敏感試驗、藥物敏感試驗（結核杆菌）、藥物敏感試驗（特殊藥物）；用藥指導的基因檢測、用藥指導的基因檢測（超過1個基因檢測）；多學科綜合門診、多學科綜合門診（含臨床藥學）；住院診查費、住院診查費（臨床藥學加收）。各項目名稱貼近患者，貼近臨床，項目内涵清晰，項目邊界規範，計價機關科學。

價格項目更優化，提高項目相容性。新增藥物治療門診，更好的展現了藥師臨床服務價值。同時，将“正常藥敏定性試驗”、“真菌藥敏試驗”、“"結核菌藥敏試驗”等8個項目整合至“藥物敏感試驗”項目，把“耐萬古黴素基因試驗”等2個項目整合至“用藥指導的基因檢測”，相容各類藥物。把“惡性良性腫瘤細胞化療藥物敏感試驗規範為“藥物敏感試驗(特殊藥物)”，把“抗惡性良性腫瘤化學藥物配置”規範為“靜脈藥物配置費(特殊藥物)”，無需按照每種特殊藥物單獨設定項目。擴大了價格項目的相容性。

價格水準更合理，展現質價相符導向。“住院診查費”和“多學科綜合門診”兩個項目的參與主體增加“臨床藥師”，藥學作為獨立學科參與會診時，強調臨床藥師現場參與、提供實質服務、進行臨床用藥幹預，允許加收相應費用，避免變相回到“人頭費”的老路，提高藥師參與臨床診療的積極性。血清藥物濃度測定(色譜法)、血清藥物濃度測定(惡性良性腫瘤治療藥物濃度測定)、血清藥物濃度測定(免疫抑制藥物濃度測定)等3個項目不再差別定價，執行血清藥物濃度測定項目價格；各類濫用藥物篩查不再差別定價,執行各類濫用藥物篩查項目價格；符合質價相符的價值醫療導向。血清藥物濃度測定超過3種藥物按3種收取，各類濫用藥物篩查超過2種藥物按2種收取，用藥指導的基因檢測每藥物檢測超過1個基因的都按680元收取等規範防止過度醫療。

管理機制更完善，監測評估成閉環。《通知》特别強調要建立藥學服務收費監測評估機制，開展收費與支付情況跟蹤，重點對用藥安全性、合理性、經濟性、影響力等方面開展監測，并擇機對藥物治療管理進行評估，促進合理用藥和安全用藥，讓患者感受到藥學服務的價值。監測評估名額包含4個一級名額和12個二級名額，與臨床藥師配備、糾正不合理用藥次數、用藥錯誤報告率關聯，切實發揮臨床藥師價值；與門診藥品次均費用占比、仿制藥占比、診查費與藥品次均費用比值關聯，鼓勵合理降低藥品費用；與臨床路徑藥品使用率、藥品價格使用結構、給藥途徑使用結構關聯，評價用藥合理性；與DRG、DIP、單病種等支付方式改革關聯，評估，發揮醫療、醫保、醫藥三醫關聯作用。

03 再見“藥事服務費”

“藥事服務費”的提法見諸官方檔案，始于2009年的醫改意見，但很長一段時間裡并未掀起波瀾，包括公立醫院的藥學人員在内，關注度都是比較有限的。2017年公立醫療機構藥品加成被全面取消後，但醫藥界尤其是藥學人員對設立“藥事服務費”呼聲強烈。但長期以來，呼聲很高卻鮮有真正落地的。筆者分析，主要有以下三個方面問題沒有形成共識：

首先，“藥事服務費”和取消藥品加成到底是什麼關系？業界理想中的“藥事服務費”是按處方或者按人次收取的。按照2021年全國醫療衛生機構門急診人次85.3億，出院人次2.4億匡算，假設門診每次10元，住院每次30元，那麼全國每年的收費規模将達到将近1000億元。而按2017年前後公立醫院藥品銷售規模來看，進銷差率15%的藥品加成大緻也是1000億元左右。衆所周知的是，取消藥品加成不是憑空減少公立醫院1000億元的收入，而是通過調整醫療服務價格、增加财政投入去置換的。置換完成後反手又增加一項體量驚人的“藥事服務費”，這種重複補償意味極重的操作恐怕很難被決策者接受。

其次，“藥事服務”是否适合作為獨立項目向患者收費？藥事服務内容龐雜，一類是針對特定患者的直接服務。其中，有些可以單獨設立服務項目，如藥學門診、靜脈藥物配置、血藥濃度監測等。有的是醫院的内部管理事項，并不是針對患者的直接服務，如倉儲管理、藥品損耗、裝置維護等，有的是醫院提供服務時應盡到的職責和義務，比如處方稽核、用藥教育訓練等。獨立設立藥事服務費，則重複補償、強制服務、捆綁服務、分解收費等不合理、不合法問題将難以避免。

三是患者能不能感受到“藥事服務”，能不能接受“藥事服務費”？按照處方或者人次收取“藥事服務費”，患者是被動的，不能選擇的，那麼收了費以後患者能從這樣一項服務中感受到哪些具體服務呢？有研究随機通路數百名患者，均表示除藥品發放、處方校對、簡單指導等内容單薄的服務外，沒有明顯感受到藥事服務。不管是按人頭或處方收取的門診“藥事服務費”，還是按床日或住院人次收取住院“藥事服務費”，絕大多數被訪患者明确表示不接受此項收費。

對于這種服務内涵空心化的情況，就有分析就認為，主張“藥事服務費”不完全是藥學服務價值是否得到展現，而是有着更深層次的原因。具體來說，取消藥品加成後，雖然醫院收入可以通過醫療服務調價等進行平衡，但具體到醫院内的科室，藥房從加成時代的“利潤中心”變成了後加成時代的“成本中心”，創收能力的下降導緻在一些對藥學服務的必要性認識不夠的醫院，出現了藥學科室地位、收入“雙下降”，藥學人員的待遇也随之下降。“藥事服務費”就變成了從外部争取新的創收管道，提升話語權的努力。

相較而言，福建醫保局試行的藥學服務價格政策強調直接面向患者的具體服務，有需求才服務，有産出才付費，并且明确拒絕“人頭費”“門檻費”式的價格項目，明确提出對醫院内部管理的事項放在定價成本中解決，這種政策取向明顯更加務實，在展現藥學服務價值的同時，也更容易被需方所認同和接受。（原标題：藥學服務價格來了 “藥事服務費”走了）

END

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