「“暈”籌帷幄 」專欄自2019年5月開設，在1年的時間内，共釋出文章近50餘篇。陳鋼鋼老師結合實際臨床病例及診療經驗，深入淺出地為大家剖析眩暈疾病的知識要點，深受臨床醫生的歡迎！為友善大家翻閱以往文章（
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位置性頭暈/眩暈是一類臨床常見的患者主訴，患者常表現為某些特殊體位出現頭暈/眩暈，伴或不伴有位置性眼震。這些常見的體位包括：躺下、起床、翻身、轉頭、擡頭、低頭等。
首先，我們聲明觀點：位置性頭暈/眩暈并不等于耳石症。雖然國際文獻和指南裡的良性陣發性位置性眩暈（BPPV）特指耳石症，但實際上，随着位置性眩暈疾病的疾病規律不斷被揭示，越來越多的國際和國内學者建議拓展良性陣發性位置性眩暈的概念，變為“外周性位置性眩暈及頭暈”（ peripheralpositional vertigo and dizziness，PPVD）。囊括有争議的綜合征，即包括前半規管管結石症、後半規管嵴帽結石症、多半規管結石症、疑似診斷、及輕嵴帽等。除此之外，前庭性偏頭痛，中樞性陣發性位置性眩暈（CPPV）、體位性低血壓、前庭陣發症、姿勢恐懼性頭暈等都可能表現為位置性頭暈/眩暈。
那麼什麼樣的位置性頭暈/眩暈可能是耳石症，什麼樣的位置性頭暈/眩暈可能不是耳石症呢？接下來筆者就根據文獻學習及個人臨床經驗對此類“患者畫像”進行描述（提醒：可能最多囊括約80%的常見臨床情況，并不能包括100%的臨床現象）：
01
患者近期有位置性頭暈/眩暈發作，沒有既往史。比如半個月前開始出現，體位明顯相關，時間小于1分鐘，符合耳石症“短、動、床”的三字特征。此時大機率可能是耳石症。注意：這類患者一定要詢問患者近兩日是否還有體位性眩暈，如果有，大機率位置試驗陽性，如果沒有，患者可能已經自愈，隻是殘餘頭暈作祟。
02
患者近期有位置性頭暈/眩暈發作，有既往史。既往史：①數年前有過1-2次類似的位置性發作，但時間不規律，沒有“每年發作一次”的主訴。此時大機率可能是耳石症。②患者既往反複發作位置性眩暈，數年内幾乎每年發作（＞3次以上發作），此時大機率可能不是耳石症，更可能是前庭性偏頭痛或良性複發性頭暈。③但要注意，前庭性偏頭痛或良性複發性頭暈可以合并/繼發耳石症。
03
患者數年内反複發作多次，每次僅出現1次位置性頭暈/眩暈。患者常表現為半夜出現一次數分鐘的眩暈，晨起後再無發作，但這種發作既往數年内可能已經發作數次。此時大機率不是耳石症。
04
患者僅轉頭、低頭、擡頭出現位置性頭暈/眩暈。大機率可能不是耳石症。
05
患者既往僅有一次叢集樣發作的位置性眩暈病史，之後很長時間不能向某一側側卧。此類患者會主訴數月前、數年前有過一次位置性眩暈，持續數天-數周，之後眩暈消失，變為某一特定體位頭暈（最常描述的就是不能左側卧或右側卧），無惡心，持續數月至數年之久，具有明顯焦慮神情。此時大機率不是耳石症，筆者常喜歡将其稱之為“姿勢恐懼性頭暈”（Phobic Postural Dizziness，PPD）。患者其實是被既往的耳石症發作“吓着了”，導緻即使耳石已經複位或消化吸收，仍然有明顯心理障礙，不敢轉向發作體位。這類患者的治療其實并不是靠複位或藥物治療，而是習服治療最為有效，即每天鼓勵患者朝着發作體位做反複躺下-起來的動作，每天20-30次，持續7-14天，大部分患者即可痊愈。必要時可加用抗焦慮抑郁藥物。當然前提還是需要排除中樞疾病。
06
患者僅在平卧位起床時短暫出現頭暈/眩暈，而躺下時沒有症狀。此時大機率可能不是耳石症，①如果站立、行走出現持續性頭暈，無惡心，＞3個月，應排除PPPD。②如有一過性暈厥、黑朦等症狀，應排除體位性低血壓等問題。
07
患者主訴位置性眩暈第一次發作前顱内有一過性巨響。大機率考慮耳石症。
08
患者首發持續性劇烈眩暈，數天-數周後出現位置性眩暈。大機率考慮繼發耳石症。繼發性耳石症在臨床較為常見，如患者既往頭暈考慮為前庭神經炎、突聾伴眩暈、Hunt綜合征、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、PPPD等疾病，而此次發作出現位置性眩暈表現，需行位置試驗進行排除。
09
患者雖然位置性眼震很典型，但反複複位7-10天無效。此時大機率可能不是耳石症，應拓展檢查範圍，排除中樞疾病。注意：一定是反複來院複位3-5次以上，各種方法都使用過，或在家每天自行反複複位仍無效的患者。
10
患者不僅有位置性眩暈，安靜狀态也發作。大機率不是耳石症。需注意：①每天＞5-10次發作，每次僅數秒，大機率可能是前庭陣發症。②每天發作數次，每次數分鐘，大機率為前庭性偏頭痛或者良性複發性眩暈。
11
患者Roll Test表現為輕嵴帽。大機率可能是前庭性偏頭痛/良性複發性頭暈/突發性耳聾等。
12
患者多個體位誘發出多種眼震且各種複位無效。大機率可能不是耳石症。
13
患者位置性眩暈/眼震，伴嚴重行走不穩和/或其他中樞神經系統症狀體征。大機率可能不是耳石症。需進行全面神經科查體，排除CPPV等中樞疾病。
那麼我們應該如何快速篩查耳石症患者呢？筆者團隊近期将在《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》發表的最新研究成果提示，門診問這7個問題，且所有問題患者回答為“肯定”時，高度懷疑其為耳石症。
注：BPPV簡易篩查問卷：
1、頭暈或眩暈是否在躺下起床、頭部快速運動、床上翻身時出現/加重？或在經受頭部撞擊後發生？（滿足一項即可）
2、頭暈或眩暈是否有天旋地轉的感覺？
3、每次頭暈或眩暈持續時間是否＜5min？
4、以前（數月前/數年前）是否沒有過類似的眩暈發作？
5、正常走路、轉頭時不會出現天旋地轉的感覺？
6、眩暈時是否不伴發耳悶、聽力下降？
7、頭暈或眩暈是否不規律發作？
注：更詳細的問卷研究過程及統計學名額請關注近期發表的《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》。
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