指南解讀｜NICE引産指南（2021）解讀

2021年11月4日英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）釋出了關于引産的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎上增加了最新的研究進展，有少部分改動，本文就該新指南更新要點進行解讀。

01 醫患溝通

02 引産概括

1、引産前的評估

引産前評估母兒情況是否适合引産：有無引産指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無明顯的宮縮等。

2、宮頸Bishop評分

目前國際上是以Bishop評分系統或改良版的Bishop評分系統來評估引産前子宮頸的情況。

本指南認為評分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨産的幾率很高，或對引産幹預反應好。

03 引産的方法

1、人工剝膜

指南推薦：妊娠39+0周後可以進行人工剝膜，并且如果第一次剝膜後分娩沒有發動，結合孕周和産次等可以考慮再次剝膜。

解讀：人工剝膜是一種安全有效的預防延期妊娠的引産方法。2017年加拿大婦産科醫師學會指南建議從38周開始可以行人工剝膜術。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌症，人工剝膜安全、有效又經濟，值得産科醫生掌握！

2、藥物性引産和機械性引産

不同引産方法的風險和益處：

地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。

地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。

米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉。

機械方法比藥物更不容易引起過度刺激。——機械方法相對溫和！

3、引産方法選擇

04 特殊情況的引産

1、延期妊娠（大于41周）

指南建議：

1）給無任何并發症的孕婦一切自然分娩的機會。研究顯示，絕大部分孕婦都會在42+0周之前自然臨産。

2）超過 41周繼續妊娠增加的風險可能會随着時間的推移而增加，其中包括：剖宮産率；新生兒入住NICU風險；死産和新生兒死亡的風險。

3）從41+0周開始引産可以降低以上風險。

4）如果孕婦選擇不引産，告知不良結局的風險，加強監測（尤其對于妊娠42周後孕婦）。強調：

監測隻能反映目前情況，無法預測後續的變化，但可幫助作出分娩決定。

可能發生無法預測的胎兒宮内死亡。

每周2次的胎心監測及超聲檢測羊水最大深度。

2、未足月胎膜早破

（1）34周之前發生胎膜早破者，不要進行引産，除非有額外的産科指征(例如感染或胎兒危及)。可嚴密監測下期待治療至37+0周。

（2）34-36+6周者，在醫療機構有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探讨待産期間孕婦的風險（敗血症、剖宮産可能）及胎兒風險（感染、出生相關的問題），根據孕婦的個人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引産。

（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測B組鍊球菌檢測呈陽性（GBS陽性），則應立即進行引産或剖宮産。

3、足月胎膜早破

（1）妊娠37周之後發生胎膜早破可選擇：期待24小時或者立刻引産。

（2）期待治療24小時還未自然臨産，則引産。

（3）如果破膜時間超過24小時，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需讨論分娩方式。

（4）孕期GBS陽性，立即進行引産或剖宮産。

4、既往剖宮産史

既往有剖宮産史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計劃性剖宮産/引産。強調：

（1）引産可能增加緊急剖宮産、子宮破裂的風險。

（2）引産方法建議使用減少以上風險的方法（如機械方法）。

（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。

解讀：但近年來也有學者将前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮産瘢痕子宮的剖宮産術後再次妊娠陰道試産（TOLAC）促子宮頸成熟。

5、對于孕婦要求的引産

對于孕婦要求的引産，需要充分溝通引産的利益和風險，結合孕婦的個人情況和選擇，才考慮引産請求。

解讀：2020年大陸《妊娠并發症和合并症終止妊娠時機的專家共識》指出：不應該在39 周之前進行無醫學指征的引産和擇期剖宮産（推薦等級：B 級）。

6、胎兒宮内生長受限

如果有胎兒生長受限且證明胎兒發育不良，不要引産，建議剖宮産。

解讀： 9版教材指出：單純FGR并非剖宮産指征，但若胎兒耐受力差，可适當放寬剖宮産指征。結合國内外指南及共識：FGR本身并不是剖宮産的絕對指征。如果FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮産終止妊娠。

7、臀位

（1）臀位，一般不建議引産。

（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結束分娩、臀位外倒轉不成功、孕婦拒絕剖宮産或有剖宮産禁忌、與婦女充分探讨了引産的益處和風險，孕婦仍然拒絕剖宮産。

8、可疑巨大胎兒

對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引産或剖宮産。強調引産發生肩難産的風險比順其自然降低，但引産增加III度或IV度會陰撕裂的風險。

對于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引産和剖宮産的風險和益處後進行分娩方式選擇。

解讀：指南未明确指出分娩方式，2018年昆士蘭引産指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引産，但推薦若孕36周估計胎兒體重超過3500g、37周超過3700g、38周超過3900g，可考慮于38後周催引産。2020年大陸《妊娠并發症和合并症終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之後可考慮引産。

9、有急産史者

不要正常為有急産史的婦女進行引産，以避免在沒有醫護人員在場的情況下發生分娩。

大陸引産指南（2014）：經産婦分娩次數≥5次者為引産相對禁忌症，有急産史或3次以上足月産史的經産婦禁止使用前列腺素引産。

10、胎死宮内者

如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的迹象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引産或剖宮産。如果有胎膜破裂、感染或流血的迹象，則立即進行引産或剖宮産。引産期間，應加強監測宮縮(最好使用手測宮縮)。

（1）對于沒有子宮瘢痕的孕婦發生胎兒宮内死亡的引産，可選擇口服米非司酮200mg，然後陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引産。根據臨床情況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引産方法。

（2）對于有子宮瘢痕的孕婦發生宮内死胎的建議：引産可能會增加子宮破裂的風險；引産的方法以減少這些風險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引産。

05 門診引産

對于不願意住院并且無任何并發症的孕婦，在保證母兒安全且有後期支援的程式下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機械方法進行門診引産（充分告知風險利弊）。

門診引産前，我們需要對孕婦和胎兒進行全面臨床評估，當出現以下情況時需及時就診:當出現宮縮、在限定的時間範圍内（取決于使用的方法)沒有出現宮縮、發生胎膜早破、陰道流血、如發現胎動減少或改變、過度疼痛或子宮收縮、出現惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丢失等情況。

目前，國外有機構在探讨門診引産，但其安全性及可監測性不确定，結合大陸國情，門診引産在大陸尚缺乏理論及實踐支撐，有待于進一步的探索。

（參考文獻 略）

來源：今日圍産公衆号

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責任編輯：liu