來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品
作者丨季媛媛
編輯丨徐旭
圖檔｜圖蟲
有些疾病，不僅絕大多數普通人連聽都沒聽說過，就連醫生一輩子也難得見到幾例，甚至全國全世界也就幾百例。這些病俗稱罕見病。
據弗若斯特沙利文聯合北京病痛挑戰公益基金會釋出的《2022中國罕見病行業趨勢觀察報告》顯示，全球目前已知的罕見病超過7000種，全球罕見病患者已超過3億，其中大陸大約有近2000萬患者與罕見病作鬥争。
今年國際罕見病日的主題是“分享你的生命色彩”（Share Your Colours）。正如不同色彩組成了多彩的世界，中國罕見病領域的保障機制需根據其特殊性進行多元化支付體系的探索與創新。
實際上，在2021年底，随着多種罕見病藥物納入新版國家醫保目錄的消息公布，罕見病創新支付的讨論火出圈：罕見病藥物納入醫保之後，未來罕見病患者的用藥支付還有哪些多方共赢的可能？将為藥物研發和行業未來帶來哪些思考？對于确診人數在百人數量級的“超級罕見病”的高值藥物是否具有可參照性？
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，罕見病這些年來國家一直很重視，相關治療藥物也逐漸被納入到醫保，但由于醫保基金需要遵循屬地化管理原則，每個地方要對各地的醫保進行收支平衡，由此會帶來地區差異。另外，罕見病治療方案在不斷更新，存在治療不确定性，很難與傳統的疾病治療一樣形成标準化治療方案，由此也帶來支付體系設計很難标準化。
“從這兩個角度來看，單純僅僅依靠醫保是不夠的，需要商業保險配合進行罕見病治療的規範、創新。此外，根據發達國家的經驗，慈善援助、職工互助、居民互助等救助模式在罕見病中的作用也必不可少。目前，不少地方已經在進行相應的嘗試。”朱銘來說道。
無藥可治的困境
作為罕見病戈謝病患者，1990年當時僅2歲的鄒正濤被确診，他的診療和成長經曆見證了中國罕見病診療以及醫療保障的發展。
由于基因突變，鄒正濤體内的葡萄糖腦苷脂貯積，形成 “戈謝細胞”，體征上表現為肝脾腫大，肚子異常突起。在中國，戈謝病的患病率約為1/50萬~1/20萬，非常罕見，當時鄒正濤是北京第2例确診的患者。
經過多方打聽，1994年，鄒正濤的媽媽了解到一款戈謝病治療藥物“注射用伊米苷酶”獲得美國FDA準許上市。兩年後，鄒正濤以各種方法用上了這款藥。但用藥需要持續終身，就在鄒正濤一家為長期治療而絕望的時候，世界健康基金會與“注射用伊米苷酶”的研發企業啟動了救助項目，對包括鄒正濤在内的134名中國戈謝病患者提供無償藥品援助。
但對于需要長期治療的罕見病患者而言，援助項目并不能為終身治療帶來長期保障。對于企業而言，患者人數少、研發成本高、市場培育成本高昂，如何找到鼓勵未來研發的長期共赢之路也是關鍵。
去年，罕見病患兒父親徐偉自制藥救子的事引發廣泛關注。徐偉的兒子是雲南的第一例Menkes綜合征，在當時，就連首診醫生拿到報告時，先查了半天資料，也是告訴徐偉——“沒法治”。由于國内目前還沒有對症治療的藥物，國外也沒有特效藥，孩子一時間陷入治療僵局。而徐偉在了解到兒子的病症需要一種叫組氨酸銅的化合物後，決定自己制藥。
“一位普普通通高中畢業教育程度的父親，可以傾盡所有為孩子的行為很讓我們感動，但同時，我們也很心酸。畢竟，罕見病治療本身屬于市場失靈的問題，我們必須要找到新的路徑和方式，包括新的政策突破口，才有可能真正滿足患者的痛點。目前，7000多種罕見病中僅有5%的藥物屬于特效藥，而在這些特效藥中還有不少在中國無法實作全面普及。”北京病痛挑戰公益基金會創始人、副理事長王奕鷗對21世紀經濟報道等坦言，在罕見病患者确診後，随即需要面臨的就是有效的治療藥物進行幹預，讓患者及其家庭不至于那麼的絕望。但是，與此同時，罕見病患者還會面對諸多其他困境，如藥物可及性。
天價孤兒藥的可及性難題
近年來，社會對罕見病醫療保障問題的關注越來越高，大陸政府也相繼推出了多項政策， 整體而言，大陸對罕見病的保障已經實作了較大進步，不少罕見病用藥已經進入國家醫保目錄，例如血友病、多發性硬化症等，能夠獲得較好的保障。
不過，目前社會關注最高、讨論最為集中的是罕見病中确診人數在百人數量級的“超級罕見病”，目前國内對“超罕”尚無完整定義，而蘇格蘭、新加坡、澳洲等國則将病率小于 1/50,000 的疾病定義為“超級罕見病” 。對應特效藥為高值藥物的用藥保障，這類高值藥物對應的疾病患病人群極小、病情極其嚴重或緻殘緻死、療法在臨床上急需且不可被替代、相應地研發和生産成本也較高，導緻治療費用高昂，患者用藥負擔極其沉重。這是罕見病醫療保障所面臨的最大挑戰之一。
也有不少專家直言，一方面，納入國家醫保目錄有個“隐形門檻”即最高30萬元年治療費用（年治療費用最高30萬元是醫保談判專家根據大陸情況測算出來的）；另一方面，高值罕見病藥物，由于人數少、企業研發投入高，人均分攤費用遠高于常見藥物價格，無法單靠國家醫保解決所有罕見病患者的長期保障，尋找藥物可及性和行業良性發展的平衡點，成為解決罕見病患者長期用藥保障的關鍵。
如此，無法單靠國家醫保解決所有罕見病患者的長期保障，尋找藥物可及性和行業良性發展的平衡點，成為解決罕見病患者長期用藥保障的關鍵。
全國罕見病學術團體主委聯席會議秘書長王琳教授曾強調：超值罕見病藥品通過談判進入國家基本醫保藥品目錄是正确的方式，2021年取得了突破性進步。但同時我們需要思考如何使罕見病藥價的制定更加人性化，如何更精準地談判以推進國家和企業的風險共擔機制的完善，使超值罕見病藥品以更精準、更科學、更合理的方式進入基本醫保支付範疇，達到國家醫保基金能夠承受、患者藥物可及以及激勵企業以實作三方完美地結合。
對于尚未通過國家醫保談判進入醫保目錄的超值孤兒藥如何進一步解決患者的用藥問題？一是繼續推進超值孤兒藥本着逢進必談的原則進入醫保目錄仍然要放在第一位，但是否全部以低于30萬的價格，需要進一步探讨；二是積極探索将目錄外的超值罕見病藥品納入商業健康保險和慈善救助範疇，進一步推動多層次醫療保障體系的完善。
此外，據上海市政協委員、複旦大學附屬兒科醫院黨委書記徐虹送出的關于完善上海市罕見病患者用藥保障機制的提案介紹，2020年，中共中央、國務院釋出的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明确提出“探索罕見病用藥保障機制”。2021年12月3日，國家醫保局釋出《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）的通知》。基本醫保目錄新納入了7個罕見病藥品，數量僅次于惡性良性腫瘤和抗感染領域。此外，9種罕見病用藥成功談判續約。這充分展現了國家對罕見病患者這類特殊小群體的關注。據統計，截至目前有29種罕見病的58種用藥已納入國家基本醫保目錄。
可從臨床上來看，還是有太多罕見病患者因醫藥費太貴，無奈隻能放棄治療。“完善罕見病用藥保障是超特大城市對弱勢人群的重要民生工程，展現了健康公平性，可以挽救患者生命、延長患者壽命、提高患者生存品質，許多患者還可以回歸社會開展工作，具有巨大的社會效益。”徐虹說，完善上海市罕見病用藥保障機制，尤其要加快建立罕見病多層次保障體系，亟需整合建立由政府支援、社會各方參與的罕見病保障專項基金。
罕見病患者服務和保障之困
除了藥物可及性的問題，對罕見病患者而言，面對這一疾病還需要全生命周期的保障和管理。
病痛挑戰基金會資訊研究總監郭晉川對21世紀經濟報道等表示，從狹義的概念來看，罕見病産業通常指罕見病的醫藥産業，但從更大的範圍來看，罕見病産業鍊條除了醫藥，還包括醫院、患者組織、康複機構、醫療器械行業等。這就要求我們在制定罕見病綜合服務計劃的過程中，需要加強上下遊産業鍊條的對接，更好的滿足供應雙方的需求。
“在國外，一直讨論藥物以外的解決方案，更多的讨論如何讓科技産業參與到罕見病患者的服務鍊中，甚至加入到罕見病患者醫護需求過程中。例如，可穿戴裝置、外骨骼機器人等，都可以為罕見病患者服務，滿足罕見病患者的需求。”郭晉川說。
這主要是由于，對罕見病患者而言，更多的疾病管理時間是在社群甚至家庭。罕見病由于患者人數少，大衆認知低、專業醫生少，涉及科室多，在診療方面面臨諸多困境。以戈謝病為例，59%的患者曾被誤診過，70%的患者需要經過多家醫院診斷才能确診，近一半患者确診時間至少1年，近六成患者确診所經曆的醫院超過2家。由此，提升診療能力，使得患者早篩、早診、早治亟待推動。
上海市徐彙區中心醫院社工部主任張一奇在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，由于頂層設計的缺失，導緻部分罕見病患者在具體就醫過程中難以享受到規範的治療，這也使得多學科團隊協作（MDT）成為一大趨勢。與此同時，要幫助罕見病群體争取更多的資源也需要社會化服務體系的完善及健全。
也是為了推動罕見病診療一體化難題，自2011年起，在大陸罕見病診療體系還處于“開荒時期”時，産學研醫多方就開始着手教育訓練全國4家醫院實驗室檢測溶酶體貯積症，推動中國戈謝病、龐貝病、法布雷病的診療專家共識釋出，大大促進了這些罕見病的規範化治療。中國溶酶體貯積症（LSDs）診療能力建設項目（STEP項目）自2020年啟動起，逐漸完成具備“上下協同”示範作用的LSDs單病種診療能力體系建設工作（包括戈謝病、龐貝病、法布雷病、黏多糖貯積症I型），打造罕見病領域早發現、早診斷、能治療、會管理的樣闆，讓更多罕見病患者得到更快的确診和規範治療。在STEP項目的助力下，江蘇省、天津市和廣東省相繼成立了當地溶酶體貯積症診療協作組。
在廣東省罕見病診療協作網溶酶體貯積症診療協作組成立的會議上，廣東省罕見病診療協作網溶酶體貯積症診療協作組組長、中山大學附屬第一醫院神經科黃海威教授對21世紀經濟報道記者等表示：“成立廣東省罕見病診療協作網溶酶體貯積症診療協作組，可以幫助進一步緩解目前患者‘難診斷、難治療和難管理’的三大難題，對廣東省乃至全國罕見病診療能力提升以及本地患者的長期獲益，都具有突破性的裡程碑意義。”
此外，罕見病病人的管理是一個終身性的管理，患者可以通過管理平台與醫生進行溝通交流，實作患者“家門口康複”的分級診療目标，使優質醫療資源得到充分合理利用。
“社群醫務人員需要幫助罕見病患者實作‘三個化’，即康複化、功能化、社會化，幫助促成罕見病跟普通的慢性病群體一樣，實作治療及康複的資源共享，而這也将是罕見病患者、醫務人員後續共同發力的目标及方向。”張一奇說道。