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CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

作者:放射沙龍

根據世界衛生組織的報道,腦卒中已經成為全球第二大常見死因,每年有超過578萬人死于腦卒中,平均每5秒就有一個人因為腦卒中離世。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

Global Health Estimates 2016:Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, WorldHealth Organization; 2018.

按照最新的指南要求,所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫院後應進行腦部影像學評估。在大多數情況下,CT 平掃(noncontrast CT,NCCT)可以為急診評估提供必要的資訊。(I,B-NR,改寫自2013版指南)

2018美國卒中協會/美國心髒協會急性缺血性卒中患者早期管理指南.中國腦血管病雜志, 2018, v.15(05):48-62.

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

(圖檔源自網絡)

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質内血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的20%~30%,雖然在腦卒中患者中的比例不高,但是腦出血急性期病死率為30%~40%,大部分死亡發生在發病兩周内,幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等後遺症。

CT平掃作為腦卒中檢查的必備技術,除了鑒别缺血性腦卒中和出血性腦卒中之外,還有一些細微征象可以預測腦出血是否會擴大,對于治療方案确定和預後判斷都有幫助。

下面我們介紹一下在CT平掃上如何判斷腦出血是否會擴大。

血腫邊緣不規則和混合密度征

2009年Barras 等人按形狀及密度将血腫其分為兩類5型,如下圖(左側為形狀分類,右側為密度分類):

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

Barras CD, Tress BM, Christensen S, et al. Density and shape as ct predictors of intracerebral hemorrhage growth. Stroke. 2009;40:1325-1331

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

根據Barras的分類标準描述的代表性掃描層面顯示5級混合密度征(A)和血腫邊緣不規則(B),A5顯示存在液位。

Blacquiere D , Demchuk A M , Al-Hazzaa M , et al. Intracerebral Hematoma Morphologic Appearance on Noncontrast Computed Tomography Predicts Significant Hematoma Expansion. Stroke, 2015, 46(11):3111-3116.

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

統計分析發現,使用平掃CT的混合密度征和邊緣不規則性與24小時血腫擴張相關。這些标志物可能有助于預測不能進行CT血管造影檢查的情況下的結果,并可能有助于進一步完善CT血管造影點征的預測價值。

混雜密度征(Blend Sign)

混雜密度征是由大陸學者提出的一種預測腦出血擴大的征象。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

CT平掃顯示混合密度征和混合征鑒别診斷圖。4例CT混合密度征和疑似混合密度征患者的軸位CT平掃圖像。A和B,不同形式的CT混合密度征在腦出血患者中的表現。注意,混合密度征由兩部分組成,CT值明顯不同。這兩個區域之間有一個明确的界限。C,外觀不均勻的殼核血腫,在高密度區和相對低密度區之間沒有明确的邊緣。D,高密度血腫内的低密度區域,與CT旋渦征一緻。

Li Q, Zhang G , Huang Y J , et al. Blend Sign on Computed Tomography: Novel andReliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage.Stroke, 2015, 46(8):2119.

黑洞征(Black Hole Sign)

黑洞征可以預測腦血腫的擴大。這是一種基于CT平掃,能獨立預測血腫擴大的影像學名額,改善了點狀征的适用性與易用性,預測早期血腫擴大特異性為94.1%。

黑洞征對于CT值內插補點的這一條件是一項嚴格的不均一程度的判斷标準,提高了以往血腫不均一性判斷的可靠性和客觀性,對于不能開展早期CTA檢查的醫療機構,基于CT平掃也可以預測腦出血患者的早期血腫擴大。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

入院時CT圖像上的黑洞标志(A-D)。殼核出血患者的不規則形狀的黑洞征(箭頭所示)。注意,在低衰減黑洞和鄰近血腫之間有可識别的邊緣,兩個密度區域的CT 值差别為35 HU。B,一個圓形黑洞征,在低密度區和相鄰的高密度血腫之間有明顯的對比(箭頭所示)。C,黑洞的标志可能是棒狀的(箭頭)。注意,低分化區包含在血腫内,與鄰近的腦組織無關。D,血腫内的一個小的圓形黑洞(箭頭)。

Li Q, Zhang G , Xiong X , et al. Black Hole Sign NovelImaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage.Stroke, 2016, 47(7):1777-1781.

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黑洞征的鑒别診斷:

A,不均勻低密度血腫,無明顯邊界(箭頭)。B,低密度區(箭頭)位于高密度血腫内。兩個密度區域之間有一個可識别的邊界。然而,CT值得的差異為≈20 HU。C,血腫周圍有3個棒狀低強度區(箭頭)。然而,低密度區域與鄰近的腦組織相連,并未完全包裹在血腫中。D,一個有模糊邊界的黑點(箭頭)。

漩渦征(swirl sign)

血腫高密度區内的低密度區或等密度區,其形狀變化多樣,可以是圓形、條狀或不規則形狀等。多見于中線移位、出血破入腦室等存在已知不良預後的患者,其發生率與血腫量大小密切相關(5-30ml:41%,>30ml:62%,P=0.01;而出血量為1-4ml的患者中僅6%出現漩渦征),提示漩渦征可能是預測血腫擴大的标記。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

旋渦征的診斷與鑒别診斷:

6例不同ICH患者的軸位圖像。(a-c)顯示不同形式的漩渦征;a輪廓分明,b不規則,c中呈條狀。(e)顯示右側亞急性額葉出血,外後部密度較低(黑色箭頭),表明血腫開始吸收(凝塊收縮),不應被視為漩渦征。(f)顯示左側亞急性額葉出血,有多個液平(短箭頭),不應被視為漩渦征。

Selariu E ,Zia E , Brizzi M , et al. Swirl sign inintracerebral haemorrhage: definition, prevalence, reliability and prognostic value.BMC Neurology, 2012, 12(1):109.

衛星征(satellite sign)

研究發現,初次CT掃描中出現衛星征與腦出血患者的功能結果顯著惡化有關。

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帶衛星征(A-C)和不帶衛星征(D)的CT圖示。不同患者的軸位CT平掃圖像。我們将衛星征定義為一個小的(最大直徑<10 mm)出血(箭頭),至少在一個層面上接近但與主要出血完全隔離。衛星與主要出血之間的最短距離為1-20毫米。

Shimoda Y , Ohtomo S ,Arai H , et al. Satellite Sign: A Poor Outcome Predictor in Intracerebral Hemorrhage.Cerebrovascular Diseases, 2017:105-112.

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a、NCCT所示“衛星征”及CTA所示“點征”;b、衛星征(+)及點征(-)

Yu Z , Zheng J , Ali H , et al. Significance of satellite sign and spot sign in predicting hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2017, 162:67-71.

研究發現,衛星征是自發性腦出血血腫擴大的獨立預測因子。雖然點征具有較高的預測準确度,但當CTA不可用時,衛星征仍然是血腫擴大的可接受的預測因子。

島征(Island Sign)

島征由大陸學者提出。

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島征示意圖。4例CT島征患者的軸位CT平掃圖像。A,基底節出血患者的CT島征。注意有3個小的分散的小血腫(箭頭),每個都與主血腫分開。B,殼核内出血,有3個小的獨立的血腫(箭頭)。注意在3個小血腫和主要血腫之間有低密度區。C,腦出血血腫,4個散在的獨立血腫(箭頭)。D,基底節大出血,破入腦室。血腫包括4個泡狀或芽狀小血腫(箭頭),與主血腫相連,一個單獨的小血腫(箭頭)。

Li Q,Liu Q J, Yang W S, et al. Island Sign: An Imaging Predictor for Early HematomaExpansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage.Stroke, 2017, 48(11):3019.

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島征及鑒别診斷。

一個島征陽性的患者CT圖像。注意3個分散的小血腫(箭頭),每個都與主血腫分開。主要血腫由4個葉組成。B,不規則形狀的殼核血腫。血腫分葉(箭頭),小葉不考慮島征。注意,微小的腦内出血點(箭頭)不應被認為是單獨的血腫。C,殼核出血,2個散在的小血腫(箭頭所示)。注意,主要血腫的不規則邊緣(箭頭)不被視為島征。D,基底節血腫,有2個小葉(箭頭)。主要血腫的小葉不被認為是島征。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

Barras形狀比例與李琦島征的差異說明。A,Barras四級血腫。注意不規則的邊緣有一個廣泛的基礎,和主要血腫的邊界是穗狀(箭頭)。B,一種分葉血腫,屬于Barras分級五級。注意血腫由4個尖峰樣突起(小葉)組成。C、島征由一個獨立的小島(箭頭)和3個小島(箭頭)組成,這些小島與主要血腫相連。注意3個小血腫是從主血腫流出的泡狀或芽狀。D,一個大血腫,有4個泡狀或芽狀小血腫(箭頭),都與主要出血有關。注意,主要血腫底部的大小葉(大箭頭)不被認為是島狀。

液平

該征象的出現可以反映出血凝固過程中的異常,後者導緻早期高密度蛋白沉積。在血腫凝結過程中,未凝固的血液(血漿)首先沉積,而已凝固的血塊随後沉積,這種分層沉積導緻了這一沉澱現象,即表現為液平,這一現象常能反映止血不充分。對于有凝血障礙的患者,其凝血酶原時間及部分凝血活酶時間異常,出血後液平出現率較高。

CT圖像中腦出血血腫擴大的十個征象(上)

Boulouis G, Morotti A, Brouwers HB,et al. Association between hypodensitiesdetected by computed tomography and hematoma expansion in patients withintracerebral hemorrhage. JAMA neurology. 2016;73:961-968

腦卒中患者一般正常進行CT平掃檢查,在平掃圖像中通過血腫的形态密度等資訊,對血腫擴大進行評估對于臨床診療非常有幫助。如果有條件還可以進行增強檢查,下次我們繼續分享增強之後的CT圖像對于血腫擴大的預測價值。

來源:XI區

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