文|華商韬略 莫莉
近日阿斯利康員工篡改惡性良性腫瘤患者基因檢測結果騙取保險金事件，引發行業内外廣泛關注。
根據國家醫保局公開資訊，這一事件起因是群衆舉報，在國家醫保局督促下，深圳市成立了聯合專案組，聯合了公安等部門的專案組。深入調查後，已經将犯罪嫌疑人批捕。
據業界分析，涉事産品是阿斯利康的王牌産品，用于肺癌治療的第三代靶向藥奧希替尼（商品名泰瑞沙）。該産品2018年通過醫保談判納入國家醫保乙類報帳目錄，價格從5.1萬元降到了1.53萬元/盒，在2021年的國談中，這個價格進一步降到5580元。
這對患者來說無疑是重大利好，但是在其背後更加嚴格的報帳條件，也令很多人無法享受醫保報帳利好；同時企業也難以放量。這也為醫藥代表、患者等多方合謀騙保提供了動機。
本次國家醫保局通報阿斯利康騙保案，也是醫保首次将打擊騙保的重錘砸向藥企和銷售代表。醫保還将聯合公安部門共同出手，對全國的靶向藥基因檢測進行排查、整頓。
國家醫保局、公安部還約談了涉事的阿斯利康中國有關負責人，要求其嚴格遵守法律法規，全力配合有關部門做好後續調查，并勒令其“立即開展内部排查整改、堵塞營銷監管漏洞”，“适時曝光約談及整改情況”。
接下來，篡改基因檢測結果騙保的問題，也将成為全國醫保聯合公安部門專項整治的重點，将在全國範圍予以排查。企業、個人如有類似行為，主動投案自首，還可以争取寬大處理。
這也意味着，惡性良性腫瘤藥市場的壓力和監管的更新，都将給整個惡性良性腫瘤藥臨床使用帶來巨大的震蕩。
【業績壓力下的铤而走險？】
阿斯利康應該是最深谙中國醫藥市場發展之道的跨國藥企了。
2018年國家醫保談判以來，大批惡性良性腫瘤靶向藥降價進入醫保目錄，給患者帶來了福音。然而在其背後，行業同質化競争加劇，醫保控費、談判降價、集采降價，都使得中國醫藥市場整體走向低迷。
而阿斯利康卻逆勢增長，其中國區年營業收入連續保持兩位數的增長。根據該公司年報，2020年阿斯利康中國區收入53億元美元，折合人民币340億元創曆史新高，坐穩了中國市場最大跨國藥企的寶座。
明星藥泰瑞沙——第三代肺癌靶向藥治療藥物，在2017年進入中國市場9個月就大賣了5億元；2018年降價63.5%進入醫保以後市場保持增長。據艾昆緯樣本醫院資料該藥2019年的銷售額達到了21.35億元，這在中國肺癌用藥領域也是“領頭羊”。
在光環背後，阿斯利康代銷售費用占比高也引起了行業關注。藥智網對15家知名跨國藥企銷售費用在總營收中所占比例進行排名，發現阿斯利康最高，達到38.78%。同時，其從業人員卷入行賄案件、騙保舉報的情況也陸續曝光。
事實上，盡管據賽柏藍等行業媒體推算，第三代肺癌靶向藥市場空間有望達到百億元，但是泰瑞沙也面臨來自仿制藥的壓力。該公司在剛釋出的2021年年報中透露，“在中國遇到了一些不利因素”，并表示除了中國以外，其他主要地區包括新興市場都保持了兩位數的增長。
阿斯利康對基層銷售代表的考核要求高也是業内公認的。
從這個角度看，該公司員工铤而走險篡改患者基因檢測報告，也有促進藥品銷售之嫌。
【惡性良性腫瘤藥市場洗牌】
在中國醫藥市場銷售盛行的背景中，惡性良性腫瘤藥市場一直是重災區，超說明書用藥、濫用藥、大處方等問題常遭诟病。
2018年醫保局成立後，将更多新的、高價的靶向藥降價納入醫保以後，臨床對這類藥品的使用監管也更加嚴格。
根據基因檢測結果吃靶向藥，正是精準用藥、防止濫用藥的一種手段。比如涉事的泰瑞沙（奧希替尼）可以報帳的條件之一，經檢驗确認存在EGFR-T790M突變陽性的局部晚期或者轉移性非小細胞肺癌成人患者。
這樣的要求也意味着，患者要想得到醫保支援，就必須有證明“EGFR-T790M基因陽性突變”的基因檢測報告。
而在臨床實踐中，或因為遵照國際性權威醫學指南、或因為拿回扣，或者患者要求，很多醫生會優先推薦或開出奧希替尼。患者如果不能拿到上述報告，就隻能自費吃藥，按照第一次國談價格1.53萬元，70%的報帳比例計算，單盒價格可以高出上萬元。
患者為了減輕負擔，醫藥代表為了賣藥，利益聯盟很容易形成。是以，在實踐中，醫藥公司串通第三方機構、醫生篡改報告，甚至醫藥代表直接PS一份假基因檢測報告的情況屢次發生，除了深圳，四川、安徽等地都曾出現類似案件曝光。有業内人士表示，肝癌改成肺癌都可以。
“離謀财害命隻差半步。”早在2019年《财新周刊》的一篇報道中，就有惡性良性腫瘤用藥基因檢測公司銷售人員如此評價這一行業。
靶向藥作為惡性良性腫瘤治療的新型武器，這類藥物可以在特定的緻癌點位發生作用，定向殺死癌細胞。相比傳統放化療“殺敵一千，自損八百”的模式優勢明顯，這類藥物的誕生也将惡性良性腫瘤治療拉進了精準治療的時代，甚至把惡性良性腫瘤從絕症變成了慢性病。
但是靶向藥也不是萬能的，從獲批适應症看隻能針對特定靶點起效，而且是藥三分毒，如果使用不當也可能緻命。
接下來，根據前述醫保部門公告，醫保将聯合公安部門開展針對這一亂象的大整頓。也就是說，阿斯利康隻是開始，任何企業出現類似的行為都會受到查處。
更重要的是，有制度研究者指出，醫保部門正在建構一個新的監管體系。在這種規則中，企業必須建構合規體系，明确将以獎勵的形式鼓勵企業内部舉報。
這也給企業戴上了無形的枷鎖。一旦違規不止涉事代表，企業也面臨巨額和解金、公開聲明、作出整改等處罰。對于合規制度仍未建立的國内藥企，形勢尤為嚴峻。
通過這種方式，醫保局進一步握緊了“錢袋子”，中國的惡性良性腫瘤藥市場也就更難做了。
據Frost&Sullivan統計，2018年中國惡性良性腫瘤藥中，僅小分子靶向藥規模達到114億元，預計到2022年将達到224億元，7年複合增長率17.53%。
這些産品如果都有醫保基金買單無疑是巨大的壓力。為了減輕患者負擔，讓醫藥市場恢複活力，創新藥企業獲得合理利潤，還是需要更多支付方的參與。
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