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特别鳴謝
病例提供醫生
鮑曉明 桓台縣人民醫院
鮑曉明
碩士研究所學生，主治醫師，2010年畢業于南昌大學，現就職于桓台縣人民醫院。從事心内科常見病，多發病的診治，主要專業方向為心律失常的藥物治療。
1月5日中午，心血管疾病管理能力評估與提升項目——"名家面對面"線上查房課程第六十八期順利舉辦。
今天小編帶您回顧本期課程的第二個病例--病态窦房結1例。
病史資料
患者吳XX，女，71歲，農民，已婚。
主訴：發作性心慌、胸悶1.5年，再發3天入院
現病史：患者1.5年前夜間睡眠時自覺胸悶、心慌、惡心，無黑矇、暈厥，持續約2小時無緩解，到當地醫院就診，心電圖檢查提示心房顫動、心肌缺血，未用藥物，自行轉複為窦性心律。11月前淩晨再次出現上述症狀，來我院就診，心電圖提示“冠心病、心房顫動”，行動态心電圖示“窦性心動過緩，房性早搏，短陣房速”。3月前淩晨出現頭暈、黑矇，再次來我院就診，行動态心電圖檢查示“窦性心動過緩伴不齊，房性早搏，短陣房速，R-R長間歇，最長3.82s”。2月前在上級醫院行“永久性雙腔起搏器植入術”。近3天來反複發作心慌、胸悶不适。
既往史：“冠心病”病史，平時口服“硫酸氫氯吡格雷、心寶丸”藥物。自訴曾行冠脈CT檢查，具體結果不詳。曾因“胃潰瘍、胃息肉”行胃鏡下治療，自訴3年前複查胃鏡潰瘍已愈合，甲狀腺功能減退病史，目前服用“左甲狀腺素片100ug qd”
個人史：無煙酒嗜好。
家族史：否認家族類似疾病史。
入院查體：脈搏84次/分，體溫36.8℃，血壓120/68mmHg，呼吸19次/分， 雙肺呼吸音清，未聞及幹濕啰音，心率84次/分，心律齊，心音可，未聞及雜音及額外心音，腹部、神經系統查體陰性，下肢不腫。
輔助檢查
24小時動态心電圖（2021-09-26）：24小時總心搏數76633次，最慢心率29次/分，最快心率79次/分。窦性心動過緩伴不齊，房性早搏，短陣房速，R-R長間歇，最長3.82s，發生于淩晨7:25，全程ST-T改變。
此次入院後心電圖：
此次入院後複查動态心電圖：
24小時動态心電圖示：總心搏數88491次，最小心率61次，最大心率101次。診斷結論：1.窦性心律+起搏心律 2.偶發房性早搏 3、短陣房性心動過速 4.雙腔起搏器，可見模式轉換5.起搏器感覺功能正常，有時心房起搏功能不良 6.自主節律伴ST改變。
心髒彩超：
診療思路
目前診斷：
心律失常
病态窦房結綜合征
陣發性房顫
短陣房速
一度房室傳導阻滞
起搏器植入術後
冠狀動脈粥樣硬化性心髒病
甲狀腺功能減退
胃息肉摘除術後
治療方案：
1.抗凝：利伐沙班15mg qd
2.調脂、穩定斑塊：阿托伐他汀20mg qd
3.轉複窦律：鹽酸胺碘酮注射液，轉複後給予口服胺碘酮，仍發作房顫，停口服胺碘酮
4.控制心律失常：決奈達隆400mg bid
琥珀酸美托洛爾47.5mg qd
5.抑酸、保護胃黏膜：奧美拉唑10mg bid
6.糾正甲減：左甲狀腺素片100ug qd
問題思考
一、 患者最初發作快速房顫考慮病窦綜合征、慢快綜合征，雙腔起搏器解決了患者慢的問題，有些患者不再發作房顫，但有些患者仍有房顫：對于起搏器術後半年内仍有房顫的這一部分患者是繼續觀察，還是建議盡早行消融手術？
二、 患者目前口服決奈達龍聯合美托洛爾口服，與此前心電圖相比，心室起搏比例明顯增高，是否會抵消藥物帶來的獲益，下一部抗心律失常藥物如何調整？
三、 永久起搏器就是一個超長程Holter，如果患者行房顫消融術後，半年至一年程控1次起搏器，未再記錄到房顫發作，即使CHA2DS2-VASc評分≥3分，3月後停口服抗凝還是長期口服抗凝？
四、 對于CHA2DS2-VASC與HAS-BLED評分均為高危的房顫患者，如何選擇抗凝藥物種類及劑量？特别是>75歲老年患者，抗凝藥物是否需要調整劑量？
專家點評
山東省立醫院陳良華教授：病例彙報比較完整，這個病人首先冠心病病史需要明确，因為患者心電圖有明顯ST-T缺血改變，房顫發作時可加重缺血，并且在CHA2DS2-VASc評分中，冠心病1分，對于評價患者血栓風險很重要。其次此患者很難診斷慢快綜合征，慢與快是兩個問題，如果房顫反複發作，有必要行導管消融。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院吳永全教授：此患者如果房顫反複發作，應盡快行導管消融術，術後無需服用決奈達隆和美托洛爾，但術中應注意起搏器電極。另外在起搏器程控過程中，發現心室起搏比例較高，可以把起搏頻率調低，患者的房室結功能沒有問題，隻要患者無頭暈、暈厥症狀即可。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授：病例彙報很好，因為老年女性，存在很多問題。首先患者起搏器起搏頻率無需這麼高，心室起搏頻率>48%無益，起搏頻率可調至40-45次/分，需要注意起搏器功能，保障無R-R長間歇。經食管超聲是評價左心耳血栓的金标準，肺靜脈強化CT不能與經食道超聲相比，但是前者對于左心耳血栓的陰性預測價值仍較高，對于陣發性房顫的患者可以替代經食道超聲，但是對于持續性房顫患者，左心耳血流慢，灌注不好，會有假陽性。下一步的治療方案，我與兩位教授一緻，建議行導管消融術。患者無中風病史，術後3個月可停用抗凝藥物。對于高齡老年患者，如無禁忌，盡量抗凝，出血風險高并不是抗凝禁忌，劑量調整應結合患者腎功能情況綜合考慮。
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