60年代的衛生宣傳畫。
瘧疾正在成為一種隻有老人才經曆過的疾病。像很多傳染病一樣，你可以輕松搜到瘧疾帶給人類的痛苦，乃至對曆史程序的影響。曾經，它們是幾代中國人的共同記憶，直到發病數字從每年3000萬清零。
一個月前，在新冠病毒肆虐全球之時，中國獲得世衛組織消除瘧疾認證，無疑是一個引人注目的消息。這也是一個難得的樣本，再次印證了某些應對傳染病的基本邏輯。回過頭看，一些抗擊瘧疾的方法更會讓困在新冠裡的人類似曾相識。
消除瘧疾并非一帆風順的宏大叙事。這場橫跨70多年的接力，過程不乏教訓和曲折，政策取向、經濟發展、自然環境、集體意識交替成為瘧疾防控的“阻力”和“推手”。但衛生系統也變得更為強健，逐漸用科學取代“運動”，逐漸融入國際規則。
在多方幫助下，南都記者嘗試還原瘧疾防控的曆史切片，以及那些在檔案和論文背後，為之努力了半輩子、一輩子乃至幾代人的科學家、監測員、鏡檢員、鄉村醫生……
不枉此生
意料之外又情理之中，世衛組織在6月最後一天官宣中國消除瘧疾。
一上午，人民日報通稿“了不起的壯舉”傳遍網絡，參與過瘧疾防控的疾控人員轉到了朋友圈。77歲的河南老專家、原衛生部瘧疾專家咨詢委員會副秘書長尚樂園說自己“不枉此生也”。中華預防醫學會副會長梁曉峰給中國疾控中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農留言“你辛苦了”。
“他們的成功來之不易，是經過幾十年有針對性的持續行動才取得的。”前一天晚上，世衛組織給媒體群發了新聞稿，并在郵件裡用兩行紅字強調，格林尼治标準時間6月30日00:01之前嚴禁釋出。中國已經連續四年半沒有本土瘧疾病例，對于了解這項工作的人來說，等待官宣的最後幾小時短暫又漫長。
2018年以後，中國就在為此籌備，國家衛健委牽頭組織各流行省消除瘧疾考核評估工作。2019年10月，專家們開始按照世衛組織的要求起草國家消除瘧疾報告。2020年底國家衛健委向世衛組織正式遞交了認證申請。2021年5月，世衛外部評估專家組來華現場考核評估，專家組聽取國家衛健委的報告，查閱大量材料，到醫院明察暗訪，與各級政府和相關部門座談。
5月底，幾易其稿、經高層審定的報告遞交世衛。
1949年10月出生的寄生蟲病所原所長湯林華，現任世衛組織消除瘧疾專家委員會委員。即使經曆了這些漫長又複雜的審查程式，并預先知曉結果，看到新聞時他還是感覺很振奮，“這是幾代人默默無聞努力的結果”。可除了發朋友圈，他們也沒太多時間慶祝。基層的疾控主任正忙着督導新冠疫苗接種，2021年即将過半，當晚要全國排名。
如果回到13年前，90%的專家都不會去想象這個結果。
2008年，全國主要的瘧疾專家聚在北京和上海，第一次讨論中國是否要嘗試全面消除瘧疾。這時的中國剛經曆過中部地區的間日瘧回升，緊急啟動的應對措施讓發病率再次落回萬分之一以下。在諸多疾病面前，瘧疾的優先級和緊迫性正在降低。病毒性肝炎、肺結核、痢疾、梅毒和麻疹占到法定報告傳染病發病總數的92.6%，艾滋病則是死亡數最多的傳染病。
以前，中國有數千年的瘧疾流行史，文字記錄可追溯至龜甲和青銅器。新中國成立後，全國層面首次推出防控規劃，但形勢幾次變化，直到80年代，中國才走出嚴重流行階段。
2008年，瘧疾發病人數從新中國成立前的3000萬下降到2.6萬例，防控政策也從“人民戰争”逐漸轉向精準施策。此時，國内大部分地區已“基本消除瘧疾”，如果更進一步開啟“全面消除”，不僅要做到徹底根除本土病例，也意味着每年至少12億元的投入，巨大的責任和壓力，以及需要向國際社會兌現的承諾。
對于那些與瘧疾戰鬥了半輩子乃至一生的科學家而言，這并不是一個僅靠膽量和口号就能作出的決定......
抗瘧班底
回顧中國的抗瘧曆程，許多地區可查的統計資料都始于1951年。
這一年，河南醫學院教授蘇壽泜到确山縣調查一群大肚皮（脾大）的病人——這是黑熱病的典型症狀。當年3月，原中央衛生部出台黑熱病防治方案，研究工作一并鋪開。這次調查中有了意外收獲，蘇壽泜發現，不少患者的骨髓塗片中，都能看到瘧原蟲。
蘇壽泜等人在竹溝鄉的血檢顯示，1~11歲兒童的瘧原蟲感染率達到16.67%，這表明，當地瘧疾流行情況可能十分嚴重。據尚樂園等人考據，這是新中國成立後在河南的第一次瘧疾調查，結果引起河南省衛生廳關注，為後續的大範圍摸底埋下伏筆。
此時，新中國成立已有三年，多年戰亂後，傳染病正困擾着這個年輕的國家。
前一年的政務院第49次政務會議引述過一組資料：“全人口的發病數累計每年約一億四千萬人，死亡率在千分之三十以上，其中半數以上是死于可以預防的傳染病上，如鼠疫、霍亂、麻疹、天花、傷寒、痢疾、斑疹傷寒、回歸熱等危害最大的疾病，而黑熱病、血吸蟲病、瘧疾、麻風、性病等，也大大侵害着人民的健康”。
防治工作頗為緊迫。1951年末，原政務院文化教育委員會釋出《少數民族地區瘧疾防治方案》，以國家意志推進區域抗瘧。檔案覆寫的雲貴兩廣等地，一直是瘧疾高度流行區，雲南思茅可以說是他們的縮影。
從雍正年間開始，盛産普洱茶的思茅逐漸發展為區域貿易中心。到清末，思茅被選為通商口岸頗受中央政府重視，這個邊境小城的海關長由外國人擔任，直接受京城管轄。繁華在1919年走到終點，當北京爆發五四運動推翻舊思想時，思茅暴發了一場延續30年的瘧疾疫情。
據雲南都市時報報道，1912年~1918年，思茅民團被兩次派往勐海一帶鎮壓反抗運動，許多士兵在路上感染瘧疾而死。民團傳回思茅後，病源随之湧入。“每戶可免死，但不免病；繼而每戶可免死絕，但不免有死亡，”國内局勢動蕩，政府一直未能有效組織抗瘧，到1936年調查時，原本3萬餘人的思茅城區僅剩944人。
類似的情況在各地都有記載。對于1949年之前的瘧疾情況，現今隻有一個模糊的估計：4.5億人口中，3.5億受其影響，每年至少3000萬病例，其中1%的人是以死亡。瘧疾是典型的“窮病”，自然環境及缺醫少藥等因素，讓農村地區的瘧疾疫情格外嚴重。
《少數民族地區瘧疾防治方案》出台後，各級政府抽調了工作隊下鄉抗瘧，後來，他們構成了農村基層衛生保健的最初班底。湯林華認識的老一輩瘧疾專家，大多都有到海南、雲南等地支援建立檢測站的經曆。
1949年後，政府設立了瘧疾防治機構為群衆治療，同時展開群衆性的防預工作。圖為防治站在毒殺瘧蛟幼蟲。
疾病流行有其區域特點，在當時的認識中，南方才是瘧疾流行最嚴重的地區。蘇壽泜那次調查沒幾年，中原地區流行加劇成為瘧疾“重災區”。随着各地開始摸底調查，1955年全國瘧疾分布情況才基本摸清。而後，瘧疾被列入法定傳染病，覆寫全國的報告機制得以建立，縣一級每個月都要将紙質材料寄到上級機關彙總。
人民戰争
1961年，尚樂園國中畢業。他家庭“出身”不好，父母每月幾十塊錢的工資很難養活幾個孩子。身為老大的尚樂園不想再念書了，但那時正是國家經濟困難時期，各處都“勞逸結合”不招工。在父親要求下，他考了國家管食宿的焦作衛生學校。
1964年，尚樂園衛校畢業，大部分同學配置設定到家鄉工廠的衛生室，而他離家越來越遠，被分到在鄭州的河南省地方病防治所。“那時候什麼都不懂，我連衛生廳是什麼都不知道，”他的專業是醫師，來之前對“防疫”還沒概念。參加了中國醫科院寄生蟲病研究所教授劉吟龍的教育訓練班後，尚樂園開始了瘧疾防治工作。
随省政府由汴遷鄭，河南省地方病防治所于1962年從開封搬到鄭州，跟河南豫劇院三團分到同一棟兩層小樓。尚樂園畢業這年，全國瘧疾形勢已經十分嚴峻，在河南，瘧疾發病人數居全國各省區之首，各級防疫部門的精力都轉向瘧疾防治。
1960年前後，北方遭遇嚴重旱澇災害，按蚊大量孳生。受此影響，河北、山東、河南、江蘇、安徽等省份大面積暴發間日瘧，有的地區發病率大漲600倍，發病人數達到955萬。河南則是重災區裡的重災區。
瘧疾是一種主要通過按蚊傳播的寄生蟲病。寄生在按蚊體内的雌雄瘧原蟲配子交配後，進一步發育産生“子孢子”，并在蚊子叮咬時進入人體。子孢子順着血液抵達并入侵肝細胞，繁殖一周到一個月後，數以萬計的瘧原蟲裂殖子漲破細胞進入血液循環，用幾秒鐘攻入紅細胞。如果此時血檢患者，在顯微鏡下就可以看到瘧原蟲的身影。
瘧疾是一種主要通過按蚊傳播的寄生蟲病。
到這個階段，人類就開始出現頭疼、無力、忽冷忽熱等症狀。瘧原蟲的旅程還沒有結束。大部分瘧原蟲在人體内隻能無性繁殖，當部分瘧原蟲發展為具有雌雄之分的“配子體”時，才能回到按蚊體内繼續有性繁殖。這時，如果被按蚊吸了血，新一輪的繁殖與傳播就開始了。
這樣的傳播機制決定，要控制瘧疾暴發，除治療患者外，還要阻斷傳播途徑。為此，各地采取流行季節全民預防服藥、休止期根治、大規模滅蚊等方式抗瘧。這些防控措施需要大量的人力、物力，對于那時的中國并不容易。50年代末，有的農村夏天煙霧缭繞，是因為在嘗試煙熏滅蚊。
大部分瘧原蟲在人體内隻能無性繁殖，當部分瘧原蟲發展為具有雌雄之分的“配子體”時，才能回到按蚊體内繼續有性繁殖。
60年代初這次暴發遇上“三年困難時期”，抗瘧藥物和資源更為稀缺。尚樂園回憶，當時河南省衛生廳的經費大多用于買抗瘧藥，最多的時候一年有500萬元。經過全國上下的努力，疫情在1965年得到控制。
在科學家的觀察中，瘧疾每十年就會出現一次比較大的暴發。1970年，瘧疾再度來襲，當年全國發病人數高達2411.5萬，且90%以上集中在蘇魯豫皖鄂等省份。這輪瘧疾暴發大體上可歸結為氣象因素，雨量驟增再一次拉高了按蚊密度，但多位專家也談到社會因素的影響。
為了應對澇災、增加糧食生産，50年代末開始，全國開始逐漸“旱田改水田”，單季稻改雙季稻，人工創造了按蚊孳生環境。同期上山下鄉運動使大量無瘧疾免疫力人群進入流行區。“文革”初期，很多衛生防疫站被撤銷或合并，專業防治人員遭遣散，三級衛生保健網基本癱瘓，基層幾乎失去防控能力，瘧疾乘勢而起。
五省圍堵
“工農業生産都受嚴重影響。有病了都上床躺着了，根本就沒有可能再去從事勞動生産。”疫病暴發引起高層關注，轉機在1971年出現，各地陸續恢複衛生防疫機構，專業人員也得以返崗。此後三年，全國多次組織教育訓練和經驗交流，防控工作逐漸重新開機。
作為“最高訓示”的延伸，當時的防控工作頗有時代特色。1974年出版的《重慶醫藥》刊登了一個公社革委會充滿政治語言的防疫記錄：幸福大隊幹部關顯榮和衛生員、“赤腳醫生”一道積極向社員宣傳毛主席對衛生工作的訓示，宣傳消滅瘧疾對保證“抓革命，促生産”的重大意義，他總是第一個服藥，親自提着水瓶把藥送到社員嘴邊，使各項抗瘧措施得到全面貫徹落實。
尚樂園記得，疫情暴發後氯喹、伯氨喹等藥物需求大增，産能一時跟不上。河南省衛生廳一名副廳長專程趕到藥廠所在的上海協調采購，沒藥就等着，直到整車皮的藥運回鄭州再分發到各地。
當時的防控措施與此前相似，主要是人群服藥和大面積消殺滅蚊。但一個不能忽視的問題是，蚊子和瘧原蟲并無“戶籍”限制，在各省交界處流竄的蚊蟲，依舊是防控難題。
問題回報到國務院，時任副總理華國鋒作出批示。據《中國瘧疾的控制與消除》一書記載，1973年，原衛生部派專家分赴各地調查瘧疾流行及防治情況，在向國務院報告時，專家們提出在蘇魯豫皖鄂建立“五省聯防”機制，“以集中力量打殲滅戰的方法迅速控制嚴重的流行局面”。
這一方案得到國務院肯定，1973年底，剛剛從“文革”沖擊中恢複工作的衛生部副部長錢信忠，召集五省衛生廳負責人商讨聯防事宜。次年四月，在河南商丘的座談會上，初步制定了“五省瘧疾聯防問題的協定”，十二月修訂後在鄭州達成協定。
“自此以後，五省在70多萬平方公裡、3億多人口範圍内，開始并堅持了大規模的群衆性瘧疾聯防。”《中國瘧疾的控制與消除》寫道。
協定規定，各省輪流值班，每年7月各省都要組成聯合檢查團，互相交叉檢查防控情況，學習經驗，指出問題。每年12月，五省再召開一次經驗交流會。當時尚樂園也參加過五省聯防的交流會，年輕的他坐在最後一排，看到省委第一書記都因為瘧疾來參會，讓他感到政府确實很重視。
交叉檢查開始後，一些防控漏洞也被挖掘出。例如，某地曾經力推滅蚊，但專家檢查時才發現，密密麻麻的死蚊子并非傳播瘧疾的按蚊。其實，大多時候推出受檢的地點是防控樣闆，在親曆者看來，這樣的安排并非為了互相揭短，而是為了查找不足并讓地方政府重視，以此發動群衆、推動工作、互相學習。這個年代的農村，牆上都會刷滿防控瘧疾的智語。
幾十年前的抗瘧宣傳海報。
中國醫科院醫學情報所1977年整理的一份資料顯示，當年末的經驗交流會上，中央到基層的各級衛生部門均派人出席，科研人員和赤腳醫生代表也到場分享。會上，各地分享了“因地制宜”的先進經驗，也批評一些人員存在畏難、厭戰和松勁的情緒，并提出1978年瘧疾發病率要再降20%~40%。
随着防控工作重回正軌，發病率曲線畫出了一個尖聳的倒U形，瘧疾疫情逐漸得到控制。到1979年，全國發病率較1970年下降了91.31%。在前述中部五省，近百個縣發病率降至萬分之一以下，南方情況更好，大量縣降至萬分之五以下，廣東大部分地區甚至無本地感染的惡性瘧病例。
科研接棒
1978年12月，十一屆三中全會拉開改革開放程序，國門重新向世界打開。次年9月，河南醫學院教授蘇壽泜與湖北省寄生蟲病防治研究所所長黃森琪代表中國赴吉隆坡參加國際會議時，首次向世界公開了中國的瘧疾疫情資料。
中國迎來了一個難得的瘧疾平穩期。1983年2月，衛生部出台《1983~1985年全國瘧疾防治規劃》，第一次提出“基本消滅瘧疾”的名額。按當時标準，這意味着“以縣為機關，年發病率連續三年在萬分之一以下”，檢測、監測、應對、滅蚊等工作也要達到一定标準，并“基本改變了居民的露宿習慣”。
也是在這一年，湯林華從黑龍江調回了闊别十五年的上海。恰逢中國預防醫學中心成立，他被分到下屬的寄生蟲病研究所，這就是現在中國疾控中心寄生蟲病預防控制所的前身。
工作中的湯林華。
1969年，高中畢業的湯林華面臨上山下鄉的選擇。當年3月，珍寶島戰役爆發，中蘇關系高度緊張。為響應屯墾戍邊的号召，他申請去剛成立的黑龍江生産建設兵團工作。臨行前，他在上海的醫院接受過簡單的醫療教育訓練，因而被分到團部的衛生隊參與戰備防疫等工作，主要負責流行病，肝炎、傷寒、流感、地方性傳染病等。
曆經動蕩歲月，湯林華在恢複聯考的第一年，考進哈爾濱醫科大學衛生系（現為公共衛生學院），五年後他從預防醫學專業畢業，配置設定回老家上海，進入位于上海鬧市區的國家級科研機關。一來一去，湯林華親眼見到了上海的變化，科學、文化以及疾控工作迎來春天。
在寄研所，曾經教育訓練過尚樂園的劉吟龍教授，現在是流行病室主任，也是湯林華的直接上司。新中國成立前，劉吟龍就已經從事瘧疾防治工作，見證了中國從每年3000萬病例下降到300萬。曾經是瘧疾流行區的上海，當時發病率也降到了萬分之一以下。從300萬到0，是劉吟龍這批老一輩專家留給“年輕人”的使命。
中國從控制瘧疾到最終消除，一直離不開科研的支援。曆史上，一直有瘧疾由“瘴氣”所緻的傳聞，直到1897年，英國醫生羅納德·羅斯（Ronald Ross）證明按蚊才是瘧疾的傳播媒介，并闡明瘧原蟲的發育史。這一成果獲得了1902年的諾貝爾生理學獎或醫學獎，此後100多年，瘧疾又貢獻了四個諾貝爾獎。
1949年後一段時間，中國還沒搞清楚瘧疾的流行情況，防控方法大多沿襲蘇聯。而後，寄研所主持了全國範圍内的瘧疾調查，摸清疫情分布，又通過研究，明确了以中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊為主要的傳播媒介。來到寄研所後，湯林華參與過對黃淮平原的調查，研究河南信陽、大别山區六安、江蘇裡下河流域的狹長區域，為何殘存惡性瘧。
早年間的滅蚊工作也有過争論。有觀點認為，将殺蟲劑噴灑在室内，蚊子“落上就死了”，自然也就阻斷了瘧疾的傳播媒介。但後來研究發現，有的蚊子吸血後會留在室内産卵，也有蚊子更傾向于回到室外休息，殺蟲劑很難有效覆寫。這也就意味着，當地必須以阻斷傳染源為主要的防控瘧疾手段。
為了追蹤蚊子種群分布及密度，基層疾控人員要定期抓蚊子。這項工作兩人一組，午夜後，一人坐在戶外的蚊帳裡吸引蚊子，40分鐘後，另一人就用吸管抓20分鐘蚊子。這樣的方法一直延續到今天。為了研究瘧疾潛伏期和複發期——這是指導人群服藥的關鍵，早期的很多研究人員都有過，排隊把手伸進蚊籠主動感染瘧疾的經曆。
為了追蹤蚊子種群分布及密度，基層疾控人員要定期抓蚊子。
“大家都是一個目的，不是為了發文章，就是為了做好工作把瘧疾解決了。”尚樂園說。
死灰複燃
1982年，現今的中國疾控中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農剛參加工作，在江蘇省血吸蟲病防治研究所從事瘧疾研究。一直以來，瘧疾都有十年周期，擔心再度暴發，各地做了大量篩查工作。“那個時候血片都是幾萬張、幾萬張在查。”周曉農回憶。
中國疾控中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農。
但這次情況變了。從80年代開始，瘧疾發病率逐年下降，中國進入降低發病率階段，到90年代末期，大多數地區的發病率都降到萬分之一以下，實作基本消除瘧疾。周曉農剛工作時，蘇北每年還有二三十萬的病例，到他2001年調到寄研所時，江蘇每年隻有幾百例患者。
也是在這段時間，中國開始探索經濟體制改革，引入分稅制、股份制等體制。吃緊的地方财政選擇收縮對農村基層醫療衛生投入，而基于集體經濟搭建起的農村醫衛系統改革滞後，兩者錯配下，基層醫院和公共衛生服務被推向市場，疾控機構（衛生防疫站）部分撤并，基層專業人員開始流失。為了謀生，有的縣疾控部門上司轉行下海開計程車。
就這樣，進入新世紀不久，中國暴發了SARS疫情，瘧疾也開始在曾經的高流行區“死灰複燃”。河南永城，2003年還隻有12例患者，到2005年上升到710例，2006年躍升至2890例。“每年都呈3倍以上的速度增長，2006年永城市瘧疾發病人數占到整個河南省的一半以上。”永城疾控中心主任陳傳偉說。
安徽的情況更為嚴峻。到2006年，安徽報告瘧疾34984例，占全國2006年報告病例的病例數57%，有的省份85%以上的病例都是過來打工的安徽籍患者。
“也就是說，我們一個省報告的病例數就已經超過全國其他所有省加起來的病例數。”時任安徽疾控副主任王建軍說，2007年衛生部用于瘧疾的經費是2450萬，近半都給到了“主戰場”安徽。僅渦陽縣發病人數就占到全國的1/8。
湯林華回憶，時任衛生部副部長王隴德“非常重視”，組織衛生部疾控局和瘧疾專家咨詢委員會到幾個省份現場調研讓專家提方案。瘧疾來勢洶湧，王隴德多次給各省分管上司發函，督促采取防控措施。
事後看，這輪瘧疾回升主要集中在中部地區。在各省交界處，兩地可能隔河相望，冬天甚至能踩着冰走過去。雨量增加、采礦造成積水等，再一次給按蚊創造了繁衍環境，傳播媒介大增。疫情覆寫範圍并不大，發病率也遠低于70年代暴發時的水準，但助推瘧疾回升的社會原因卻給衛生系統敲響了警鐘。某地曾被國家批評：“政府不重視，措施不落實”。
“回過頭來看，中國幾次回升暴發，固然有自然氣候因素，但是有更多要總結的。”“這樣的經曆教育，當一個傳染病接近消除或消除以後，經費是不能削減的，這個隊伍是不能散的，否則好多傳染病可能都會‘死灰複燃’。”多位專家都給出了相似的評價。
類似的困境也出現在抗瘧藥品上。由于長年病例稀少，磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片等價格低廉，企業為避免虧本經營逐漸降低産能。“全國就這麼點病例，倉庫裡的就夠了，一下子短時間内暴發出來……”面對各地緊急需求，主管部門隻得找到上海衛生部門和上海中西制藥協調恢複藥品生産。
風險範圍
新中國成立後，大範圍的人群服藥一直是中國抗擊瘧疾的核心措施。在控制嚴重流行時期，中國曾設立村級衛生員制度，由威望高、有文化、責任心強的志願者擔任這一職位。需要集體服藥和開展滅蚊時，衛生員将組織村民行動。1963年~1966年河南治療患者1148萬人次，預防服藥428萬人次。當時河南有7000萬人口，參與這項工作的村衛生員就有300多萬人。
但到了新世紀，這樣的做法面臨調整。從醫學倫理與科學效用的角度上，是否沿用大範圍服藥的方式有必要斟酌。安徽渦陽縣疾控中心辦公室主任孫金策談到，過去四個人中就有一人患病，全民服藥大家容易接受，現今發病率已經降到萬分之五十，“周圍人都去服藥不太現實”。
中部地區主要流行長潛伏期的間日瘧，平均潛伏期約為一年。也就是說，隻要在發病之前服用磷酸伯喹等藥物，清除肝細胞内的瘧原蟲就不會傳染。即便服藥後在瘧疾流行季節再感染，當年也不會發病，如此，就可以大幅度的減少瘧疾傳染源，實作消除瘧疾的目标。
王建軍解釋，理論上沒有感染的人不需要服藥，但現有技術不能檢測出肝細胞内的瘧原蟲。也就是說，可能感染瘧疾的人，都需要服藥，才能避免一年後瘧疾發病、傳播。如何基于科學發展水準最大限度減少服藥人數，将是對膽魄與科研能力的考驗。
作為瘧疾的唯一傳播媒介，按蚊的飛行距離決定了多少人需要服藥預防。 “我們依據病例、水體、住宅三要素進行風險範圍劃定。範圍的大小與病例數量、分布均有關，有的範圍很小，僅涉及病家及四鄰，有的又很大，整個自然村均為風險範圍。”王建軍說，為了提高現場的可操作性，安徽将距離劃定為病家周圍50米或100米。為和全民服藥區分，這種模式被稱作風險範圍人群服藥。
安徽确定方案後，重擔落到基層，上級給村醫的要求是，“送藥到手、看服到口、不咽不走”。
張健當時是渦陽一家鄉鎮衛生院的副院長，負責督導轄區村醫工作，到服藥期他一天要跑20個村。隔壁的河南永城，也經曆了這樣的時刻。基層缺人，市政府就組織人員集體拉到村裡住八天，白天掰藥，晚上總結，還要觀察是否出現不良反應。
有時村醫穿工作服上門送藥，村民一看見“白大褂”就知道送藥的來了，幹脆閉門不出。有人會把藥片藏在嘴裡事後吐掉，吞藥後必須張嘴檢查。村民淩晨四點多要起來農忙或進城打工，晚上八九點才回來，村醫和督導員送藥隻能早出晚歸。
對親曆者來說，這是一個非常艱辛的時期。資料會直接反映工作情況，“來年夏季的瘧疾又發作了，（肯定是）沒有服到位。” 張健說。
縣管鎮、鎮管村、村管人，壓力層層傳導，基層收到很多一票否決的要求。有院長記得，一次會議上上司宣讀通知，“這個事完不成，就地免職院長，那個事完不成，就地免職院長，那個事搞不成，就地免職院長，一個事八次免院長，”有人開玩笑，“免的腿肚子抽筋”。
理論上，充分的人群服藥可以讓發病率降低100%，除去不宜服藥的孕産婦、老人、小孩、慢性病患者，以及外出打勞工員，也能達到90%。當技術推演回到現實，這個數字要再打折扣，在科研人員的預期中，結果可能是20%~30%。但最終科學的防控方案以及基層的努力下，很多鄉鎮降幅達到60%以上。
每次回憶這段經曆，張健都忘不了手下村醫的付出。那時的農村基礎設施還很差，遇到大雨、大雪很難通行。但無論何時，村醫們都要騎着自己的機車跟自行車挨家挨戶送藥，與之相伴的是摔傷和骨折的風險。
最讓張健難過的是村醫李永勝。送藥途中，他機車前輪爆胎，整個人栽倒在地。等被路人發現送到縣醫院時已經延誤了幾小時，搶救後也隻能是植物人，不到半年他就去世了。
國際資助
時間來到2008年，連續幾年的高強度防控後，幾個暴發地區發病率再次落回萬分之一以下。也是在這一年，中國的瘧疾專家第一次讨論中國是否要嘗試全面消除瘧疾。周曉農記得，給出這個題目時，在場90%的專家都不太相信。
“在瘧疾領域做的越長的（專家）越覺得難，因為他知道消除瘧疾難度是大的，不是那麼容易的，”周曉農又重複一遍，“真的不是那麼容易的。”
湯林華解釋，之是以要提出這個目标，有多方面考慮。國内大多數地區已經實作“基本消除瘧疾”，雖然個别地方還有困難，但進一步消除瘧疾的條件和技術保障都已具備。另一關鍵推手是，全球基金提出要資助“國家消除瘧疾”，如果申請下來，将提供充足的資金保障。
全球基金全稱“抗擊艾滋病、結核和瘧疾全球基金”。這個總部在瑞士日内瓦的國際機構，通過全球籌款，每年投入超過40億美元，支援100多個國家或地區的疾病控制項目。曾經，中國三分之二以上縣市的三大疾病防控工作都有全球基金的支援。安徽、河南當地抗擊瘧疾回升時，也得到了資助。
新中國成立時條件有限，瘧疾防控主要依托實際情況大量教育訓練衛生人員。改革開放後，國家經濟實力日漸雄厚，中央對地方的轉移支付也在增加，但某種程度上，财政短期内大規模投資單一項目的門檻更高。此時，疾控系統的專家接下了申請全球基金的任務。
申請過程并不容易。湯林華、周曉農以及衛生部官員共同參加了全球基金的在亞太區的宣講會，會後，衛生部召集專家撰寫第一輪标書。江蘇血吸蟲病防治研究所所長高琪和副所長曹俊參與過多輪标書撰寫，每次都要用幾個月的時間，國際專家也會參與溝通。
“當時非常頭疼，”曹俊說，全球基金的理念是，資金有多少缺口它來補缺。寫标書時，他們算了幾個通宵的預算，“我們需求有多少，現有多少，要申請多少，國内經費有多少，每項活動都算出來，那個EXCEL表有幾千行。”
事實上，幾乎每個參與過中國瘧疾消除的人都說，要感謝全球基金的貢獻——給錢，更關鍵的，是讓項目管理理念深入衛生系統上下。“全球基金在中國執行過程中，對中國最大的觸動是要按國際慣例、按國際規則去做。”江蘇血吸蟲病防治研究所所長羊海濤說。
以前，疾病防控所需的經費由中央撥付和地方配套組成，執行時統籌使用，但全球基金的審計标準要求，所有經費都要拆分到具體的活動，并監督、審查是否合理使用，并且每個季度都要報告給出項目活動完成率和經費執行率等統計名額。
“買醬油的錢不能用來買醋，這是我們剛開始完全不能了解的。”曹俊回憶，申請項目時還曾就這類規定有過争論。項目剛開始執行時，很多地方也不适應。當時兼任全球基金國家瘧疾項目辦主任的湯林華舉例，有的地方曾想省出經費，留給第二年的瘧疾項目。“全球基金不可以這麼做，按計劃實施，沒完成的要交上去，下次撥款時扣除，不存在可以自由調整。”
正是這樣嚴格的标準，給中國消除瘧疾打下了基礎。從2003年到2012年，中國申請到“抗艾滋病、結核和瘧疾全球基金”的多期資助。高達3.2億元人民币的外部資助，結合原衛生部對地方的轉移支付，給各地消除瘧疾提供了強力的經費支撐。
“真的是特别實在的一個項目，紮紮實實的給基層配了顯微鏡、電腦、車輛，全部用到基層最薄弱的裝置、耗材，而且進行了大量的教育訓練。”河南省疾控中心寄生蟲病所副所長鄧豔評價，“特别是在當時的經濟條件下，這筆錢都用到了刀刃上。”
轉向精準
周曉農回憶，2008年，為了論證全面消除瘧疾可行，專家們進行了瘧區分層，并做了張地圖，用不同顔色将全國2858個縣分成四類：75個一類縣（近三年均有本地病例且發病率大于萬分之一）；687個二類縣（近三年均有本地病例且至少一年發病率小于萬分之一）；1432個三類縣（近三年無本地病例的流行縣）；664個四類縣（非瘧疾流行區）。
“一類縣是消除瘧疾的重點地區，隻要把這75個一類縣牢牢抓在手上，全國消除瘧疾就有信心了。”周曉農說。
曆經兩年的論證，2010年，中國正式啟動消除瘧疾行動計劃，提出用十年時間，即到2020年全面消除瘧疾。按照原衛生部和國家标準化管理委員會在2011年釋出的國标“瘧疾控制和消除标準”，中國需要實作連續三年無本土感染的瘧疾病例，同時所有病因不明的發熱病例均進行了實驗室瘧原蟲病原檢測；對所有輸入瘧疾病例，均進行了個案調查和規範治療，并對惡性瘧和三日瘧追蹤觀察至少1年，間日瘧與卵形瘧追蹤觀察至少2年。
從控制走向消除，中國對抗瘧疾的政策到了調整的十字路口。
“MDA（大範圍群體預防服藥）最大的缺點是（發病率）下降得快，回升得也快，”江蘇省血吸蟲病防治研究所原所長高琪說，如果MDA停止，發病率可能很快反彈，若想消除瘧疾，防控政策就要精準。世衛組織提出的技術架構也明确，希望将監測作為核心措施之一，這意味着，一整套收集、整理、分析、利用疾病資料的系統。
但僅做到監測，并不能阻斷瘧疾傳播。“是以我們當時提出不光要監測還得響應，得敏感的監測、得及時的響應。”高琪回憶幾個當時有待回答的問題：是不是病例？從哪來？會不會傳播？如何阻斷？
順着這樣解題的思路，江蘇的專家團隊提出了一套“1-3-7工作規範”。
“1-3-7工作規範”即确診後1日内完成疫情報告，3日内完成實驗室複核和個案流行病學調查、7日内完成疫點調查與處置。這裡的1，是基于傳染病防治法的要求。3和7則更多考慮，“因為中國太大了，有些地方可能一天做不完（個案流調和疫點處置）”高琪解釋，按蚊吸血後至少要兩周以上才具備傳染性，如果兩周之内能發現傳染源、感染地點、面積，在兩周之内清除傳染源和陽性蚊子，傳播就能阻斷。
“1-3-7工作規範”成為國際經驗。
其實，2010年釋出《中國消除瘧疾行動計劃》時，就提出了類似的思路。“但要開展的工作很多，可能大家也搞不清、記不住哪些是關鍵，到基層去檢查工作也不知道從哪兒下手。”曹俊說。而給出明确數字後，在執行上就有了标尺。“特别是在消除瘧疾階段，是一個特别好的管理名額。”鄧豔認為。
這種政策在消除瘧疾上是如此成功，後來直接寫入世衛組織檔案推薦給全世界。
這種政策在消除瘧疾上是如此成功，後來直接寫入世衛組織檔案推薦給全世界。曹俊記得，2010年中國啟動消除瘧疾的新聞釋出會上，時任世衛組織總幹事的陳馮富珍提到，發達國家從事瘧疾等蟲媒傳染病現場研究的隊伍越來越少，其他開發中國家又沒力量研究，希望中國在這一領域發揮更多作用。
“西方國家在瘧疾上已經沒有大的流行，他們的經驗是多少年以前的。”曹俊說，比如過去消除瘧疾的國家主要靠殺蟲劑DDT滅蚊，但因其對環境和人體可能帶來的危害，全球範圍内都已經禁用。
而中國摸索出的道路再次證明瘧疾可能被消除。“我們想告訴世界，處于瘧疾重擔之下的那些國家是可以實作消除瘧疾的，實作歸零，”世衛組織全球瘧疾項目主任佩德羅•阿隆索說，這能讓很多國家産生希望，尤其是非洲瘧疾疾病負擔最重的國家。
瘧疾隐憂
2017年至今，中國已連續四年無本土感染病例。最後的時刻到了，2021年中，世衛專家來華評估。他們關注的不僅是本土病例“清零”，更重要的是擁有一套成熟可靠的監測響應體系，以及中國政府持續的投入。
中國抗瘧曆程不斷證明的一個定律，一旦防控工作放下，瘧疾随時可能再現。世衛專家的提問得到了中國政府的承諾：保證經費不少、隊伍不撤、力度不減。事實上，消除本土病例後，中國每年仍有近3000例的境外輸入病例，大部分患者從非洲等地務工後回國，雲南等邊境地帶也可能有“陽性”蚊子“越境”。
來自中國疾控中心、世衛組織、上海交大醫學院的專家，在今年年初聯合發表的一篇論文中，提到了諸多防控挑戰。例如，原流行地區傳瘧媒介按蚊仍普遍存在，若輸入病例得不到及時發現和規範治療，較易成為傳染源，引起當地繼發傳播。輸入瘧疾病例大多數為惡性瘧，一旦延誤治療，極易發展成為死亡率較高的重症瘧疾，而醫療機構确診不及時和病例就診延遲可能是死亡病例發生的主要原因。
“這也是我一直在考慮的問題。”周曉農說，長期在國内很難接觸到瘧疾患者，希望一半年輕人去非洲工作一段時間。“去兩年三年，他回來以後不會忘，目前的挑戰就是臨床，怎麼把醫防結合做到位，後面也要開展工作。”
除了保持能力，将防控關口前移至還有瘧疾的國家亦是關鍵。2002年後，江蘇省血吸蟲病防治研究所就與世衛組織合作開設國際教育訓練班，新冠疫情暴發後，教育訓練班改到線上。2012年前後，中國專家則開始謀劃如何讓抗瘧經驗出海。
經過反複讨論，首個社群試點選在了坦尚尼亞，2014年雙方簽署協定，2015年項目啟動。該項目由英國國際發展署出資，中國疾控中心寄生蟲病預防控制所提供經驗和人員支援，坦尚尼亞伊法卡拉衛生研究所協助執行。
周曉農告訴南都，項目地選取時有諸多考量。雙方需要已經建立外交關系，且是好的外交關系。同時，需要當地社會穩定，“要讓我們看到成果”。此外，坦尚尼亞是非洲大國，在當地影響力較大，這樣有助于未來的經驗推廣。
不過，中國抗擊瘧疾的經驗要在非洲落地，也需要有所調整。“這裡面的挑戰蠻多的，”周曉農解釋，中國需要和當地衛生部瘧疾項目辦緊密合作，讓中國政策變為當地政策，“這樣我們的成果才能持續鞏固，而不是中國人去了以後政策才開展”。
這個覆寫20萬人，三年耗資182萬英鎊的項目，讓業内專家和國際社會看到了中國本土經驗，通過全球多邊合作出海對抗瘧疾的希望。“坦尚尼亞項目對我們的意義就是能夠有科學證據，驗證了中國的抗瘧經驗經過因地制宜的本土化改進是可以落地的，而且可以顯著改善當地的瘧疾防控效果。”比爾及梅琳達•蓋茨基金會進階項目官韋曉宇說。
後來，在蓋茨基金會的資助下，二期項目得以繼續。未來有望到四個國家開展項目。在周曉農等專家的設想中，中國的防控模式長期可以推廣到更多非洲國家，最終形成疾病防控網絡。這樣，也可以幫助在非洲的中國公民。
“在新冠疫情之前，我每年都會去非洲拜訪當地診所。在那裡，我親眼看到了瘧疾給非洲兒童帶來的慘痛折磨。那些患病兒童看上去虛弱無力、無精打采。”韋曉宇寫道，當我們慶祝瘧疾終于在中國消除的時候，我們也下定決心繼續戰鬥，為了挽救更多的生命，為了不再有兒童遭受瘧疾之苦。
尾聲
國人對瘧疾的記憶再一次逐漸遠去，很多曾經活躍在瘧疾防控戰線上的人都能感覺到現今的變化。
随着病例銳減，教育訓練、考核與競賽成了年輕醫生接觸這個古老疾病為數不多的機會。預防用的藥物再次成了稀缺品，企業開工一天，國内夠用兩三年，多方協調後漲價十倍并承諾購買量，才勉強重新開機生産線。而基層疾控裡，相關科室的人員不斷調整，瘧疾經費也從以前的項目制逐漸劃入基本公共衛生服務。
但當疾控人員收到直報系統發來的預警短信時，這套應對體系依舊要快速啟動。
瘧疾留給人類的疑問還有很多，實驗室内外的研究工作依然在繼續。而在全球範圍内，每年仍有約2.29億例瘧疾病例發生，40.9萬人死于瘧疾，其中超過90%的病例都發生在非洲，這些亦需要中國的參與。曹俊在朋友圈開玩笑，“似乎暫時不至于失業了......”
6月30日，世衛組織宣布，中國正式獲得世衛組織消除瘧疾認證。對于那些和瘧疾戰鬥了半輩子一輩子乃至幾代人的科學家來說，這是個值得歡慶的時刻。
2010年，尚樂園和同僚開始編寫《河南瘧疾的流行與控制》，想給曆史留一份檔案。書的結尾專門辟出幾頁，記錄了前後接棒參與這項工作的人。他們中有國家級的專家，也有最基層的監測員、鏡檢員、赤腳醫生。有的人已經故去多年。
“1964年步入瘧疾防治工作，終未曾離開過此行，在有生之年看到全國消除瘧疾，欣喜、慶幸之際，也願告慰曾經為此奮鬥的先輩們。”世衛釋出公告那天，77歲的尚樂園在朋友圈寫道。
南都記者 宋承翰 發自北京
（感謝中國疾控中心寄生蟲病預防控制所、北京大學社會化媒體研究中心、蓋茨基金會北京代表處，夏志貴、豐俊、邱銳、韋曉宇、李光、張稆元、王哲斌等為采訪提供的幫助。部分内容參考《中國瘧疾的控制與消除》《河南瘧疾的流行與控制》等專著及學術論文。）