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伤寒杂病论义疏 辨阳明病脉证并治 15

作者:爱上Sandy

脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗, 出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

此就阳明病,审气机出入,示阳绝津亡之义,亦分部异象法也(上条举寸口三部,以上 下分部言之;本条举阳微阳实,以表里言之,一辨升降,一辨出入)。阳微指在浮之部脉微,阳实 指在外之部脉实,此以浮沉分阴阳,即以外内察表里。脉阳微而汗出少者,此表气外微, 卫阳内敛,故曰:为自和也(此示临病诊法,见其人脉已阳微,身复汗少,不似濈濈之甚,即表气 已和,不必更治其外,须重取以审其在里之象而为施治。若中沉两部,脉象又和,则所谓病愈而未了了 者,饮食谷果调理故也)。假令阳脉转微,汗出不止,腠理大开,津液尽越,卫气疏泄过甚, 此为太过。太过者,是为表虚,以经系阳明,气盛热壮,表虚即成里实之因,多汗仍为 有余之变,故曰太过(在阳明脉转阳微,中沉两部必实,故知表虚即为里实之因。若不属阳明,脉 象浮取既微,沉按又弱,是为亡阳漏汗,法当温敛肾阳,非本条辨证之义)。以下更示阳实多汗之 例,此气机之外迸者也。曰“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过”,阳实本气盛于 表,法当津液外充,假令因发汗而津随气越,既多汗而脉仍外盛,气泄不能内返,脉实 不为汗衰,故曰亦为太过(阳实即浮部脉实,医不辨阳明脉大之实与太阳浮盛之实,故有发汗津越 之误)。凡阳微阳实,皆以多汗为太过,太过则阳绝于里,亡津液大便因硬者,此证随经 异之义。以阳明气血俱盛,脉至当出入阖辟,其势高深,里实者尤当重取益坚,沉降有 力,故府实当下之证,必脉位转沉,乃为真实。今阳实外盛,开多阖少,虽与阳微汗漏 不同,其为气机外迸则一,故皆以太过为喻。本津液内竭,乃谓之阳绝于里者,以阳化 气而阴成形,质为体而气为用(气无质则气无所生,质无气则质无所用,质以生气,气以使质), 阴之与阳,异名同体(故以精液血脉论之,则气阳而脉阴也,津液阳也,精血阴也。再加分析论之, 则津阳而液阴,精阳而血阴;又以血气分荣卫,刚卫阳而荣阴,故曰推之可千,数之可万),故阳之 所丽则阴存焉,气之所至则津生焉,阳绝于里,即津液内竭之互辞。阳绝则津无所用, 中府之化源内竭,实亦无异亡阳。今不曰无阳,乃曰阳绝于里,知绝于里者,为其偏迸 于表,仍为阳明胃实之证,非阳气外绝而藏寒也。本论辞旨委曲,义当明辨(西学以血液 为消化之主,血行为心藏之动,独不思无气以生,则血为死血,血液之循环,不过气使血流,反复运动, 人死则气机绝而血固尚存,其动息者,气绝故也)。但津枯粪硬,脉偏外实之证,虽太过又实 为不足,与府实急下之变一不同,宜相体消息,随机润导。立一法必垂一戒,作者之意 深矣。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

此示正夺邪胜,精竭气浮之变(与上例同一气机外迸,但有虚实邪正之分)。曰“脉浮而 芤”者,此非浮盛在表之象,谓脉体轻浮,泛泛于皮毛之分,下指即见,如水漂木(旧以 如水漂木形容表脉之浮误矣,如水漂木,乃轻浮非外盛也),举之既虚浮不实,按之复中空如芤。 浮为在阳,芤为在阴,阳以候气,阴以候血,浮而按芤者,此荣气内竭,卫气孤行之候 (若统论辨脉之法,则芤为脾阴内竭,中焦不能化汁奉心之象;今列之阳明之经,则阳明为病,法当以 胃实为病因,脉大为相应,乃见浮芤之脉,此为邪胜正夺,胃气将尽之象),犹能苟延旦夕者,因 胃中尚有谷气未尽,谷气尽则胃中生热,生热即阴竭阳飞,精消气散,阳先绝而阴亦随 亡。脉转浮芤相搏者,即举之浮毛,按之中空似无之象,脾阴内绝,即反能纳食,亦成 除中。所谓生热者,但客阳尔。证为阴竭,乃曰:“其阳则绝”者,明阳散而后阴亡, 阴尽始见阳绝,盖两者互根之义。救逆之治,必于胃气未生热时,用人参、阿胶、当归、 白术、半夏之属佐人乳和服,庶可十全一二(大抵脉浮而芤之时犹可救逆,至浮芤相搏则胃气已 生热也)。此则真阳内绝之证,不可与阳实外迸者,同年语矣。

跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾 为约,麻子仁丸主之。

麻子仁丸方 麻子仁二升 芍药半升 枳实半斤,炙 大黄一斤,去皮 厚朴一尺,炙,去皮 杏 仁去皮尖,熬,一升,别作脂 上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

此释脾约病机之义。盖阳明为气盛热壮之经,趺阳属胃气下降之脉,胃气上升力强, 下降力弱,今降力有余,浮鼓见于趺阳之分(降力有余,则升力可知),故知阳明热气内伤 脾络津液。趺阳无寸口三部之分,但以举按度浅深,郡以表里分府藏,故曰“浮则胃气 强,涩则小便数”(举浮料胃气之强,按涩度脾精之结,涩乃枯涩之象),明胃阳盛迫水气以外 行,脾阴涩阻津液之内返也(太阴以内注为开,脉法曰脾涩不通是也),胃燥脾涩,故令水道 下急(小便频数),胃中干燥(胃中干则大便硬,此以胃统肠)。浮涩相搏者,示胃强脾约在 脉之象,两因合并,谓之相搏。其脾为约者,谓脾络津液枯涩,则藏气内束而体缩也, 此由阳明过阖,令太阴开之不利。主麻子仁丸者,乃荡热润燥缓下之剂。麻仁润燥滑肠, 大黄荡热攻实,枳、朴降胃气之结,芍药疏荣气之壅,杏仁润肺下气,别捣作脂,开肺 气即以通传导之阻,以肺与大肠表里故也。和蜜为丸,少服频与,意在缓通糟粕,与承 气之用实异。凡便秘之证,必外见阳明燥化,如口渴、健纳、溲数之类。脉象浮盛,按 之涩大鼓指,乃为脾约之候。若但取寸口,则当关上独浮,沉降有力。若不系阳明而但 为便硬,则阴结之变正多,即趺阳脉浮而涩,亦有脾气不足、胃虚下利之变(释见《脉法》 下篇)。则知平辨之例,必审证先属阳明,已得胃热干脾之因,再察脉变,辨其浮盛枯涩之象(若虚浮而按之濡涩者为虚),进而求制方轻重之旨(以方用杏仁,知脾者为胃行其津液,肺 者又为脾行其津液),则临病自无疑似之感,假令阴结者,即缓下亦相违也。

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之(方见前)。

此示蒸蒸发热,为胃实外著之象。太阳伤寒三日,已发汗,客邪当解,乃汗后发热 不解,反蒸蒸汗出者,知已转阳明外证,非复太阳之表,此属胃热之外见也。府热未至 成实,当以调胃承气汤和其胃气。所谓三日云者,谓二日既入阳明,必无所复传,越一 日而胃热加甚,脉实大者,此可下也。平辨既精,自无迟回之虑;制方中缓急之度,则 热邪去而真气亦旋复矣。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤(方见前)。

此示吐后腹中胀满,为糟粕内实之候。伤寒吐后,当胃中空虚而复腹胀满,脉实大 者,故知为里实也。此亦分经审辨之例,必证属阳明,医曾用吐,病有仍腹满不减而胀 痛者,乃可以调胃承气泻其府实,经曰:“诸腹胀大,皆属于热”者是也。若脉沉而濡, 腹满而吐者,治属太阴藏寒之例。学者宜平脉以辨之。

太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承 气汤和之愈(方见前)。

此示阳明病内烦溲数,为津亡便硬之机,盖太阳转属阳明之缓证也。吐下发汗诸逆, 皆可内亡津液,若胃家本燥者,则津液渐枯,燥热渐甚。微烦知热邪内陷于里,溲数知 胃燥迫水于下(胃燥迫水道下行),大便因硬,里实之象见矣。脉滑而疾,或数而大者,宜 与小承气汤下其糟粕。曰和之愈者,明当少少缓服,证非急下,则大便利,内热去而胃 自和也。

得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦燥,心下硬。至四五日,虽能 食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便 六七日,小便少者,虽不受食(一云不大便),但初头硬,后必溏,未定成硬, 攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

此示阳明病壮火食气,复有证实脉虚之变。曰得病二三日,脉象弱而不鼓(在阳明则 弱必兼大),外无太阳、柴胡诸证(即无发热恶寒,亦无寒热往来诸证),知病由内变,非自 二阳传来。乃烦不安,心下硬满者,此胃家自实,非他邪之为病也。烦躁不由误下(非外 邪内陷),硬满位当中脘,此糟粕内停,热聚胃口之象。胃之与肠,更实更满,若至四五 日,胃气不转,大便不通(即再过二三日),虽尚能食(燥屎既结,当不能食),宜以小承气 汤少少与服,微和胃气之燥,令烦躁小安,待时更下(此处先用小承,并非以药试病,因病势 较缓,实为府实,故当法重剂轻,少少频与。若改他法,便不中病。后贤有畏硝黄之峻,乃以玄参、麦 冬、苁蓉、地黄之属滋液养阴,迁延遗误,此乡愿之见也)。若少与小承气后,药病相投,至第六日,可稍重剂,再与大承气汤一升(但云承气汤者,示学者消息之意,本处与小承后,宜继以 大承)。假令中府气转,糟粕欲下,得汤后便当失气,是为中病。若服汤不转气者,未可 再攻,须静审病机。待不大便至六七日,小便初数今转少者,为津液内竭,非还入胃中 之象,此里虚也;虽不受食,乃胃虚不纳,非燥屎内结恶食之证。小便虽少,胃阳不能 运化,饮水入胃,必至水谷不分,消化失力,即不大便,亦为肠燥胃寒,攻之必粪下但 初头硬其后必溏。初硬后溏者为虚,法不可下,若上工不必待误攻后溏,始明治逆,见 其溲少不受食,脉象又弱,便审知未定成硬,攻之必溏。故胃燥转实之证,必须小便利, 屎定硬,乃可攻之,以胃燥未有不迫水道下行者。但利者,谓其通利,内热成实必溺色 黄赤热臭,非小便清利之谓。惟转辗误治而成坏证,则亦有小便不利者(如病人小便不利, 大便乍难乍易,喘冒不得卧者是也),此阳明之变例也。既真审其确成硬屎,则虽见脉弱,亦 当从壮火气衰之例,以大承气汤攻之,邪去而正亦旋复。然形色虚实,外自可辨。学者 临病不可有畏葸惜已之情,尤当存戒慎济人之念,假心安而理得,则虽不中亦不远矣。