冬季兒童哮喘/喘息與上呼吸道感染是否有直接關系？目前最新GINA（全球哮喘防治倡議）對兒童哮喘治療用藥有何推薦？長期治療過程中如何確定療效并降低副作用風險？……近日，《呼吸界》記者特邀上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院兒内科主任醫師、兒科學教授洪建國為大家進行權威解答，同時他也結合臨床實際深入剖析了低劑量激素聯合治療在GINA指南中的地位。
從病原學角度、環境因素分析冬季兒童哮喘/喘息為何更易高發……上呼吸道感染導緻的疾病急性發作不容小觑
洪教授指出，秋冬季是呼吸道感染的高發時段，部分病毒具有季節性，如兒童常見的呼吸道合胞病毒和流感病毒等。2023年秋冬季我們曾親曆多種病原體混合疊加感染時期，這也進一步印證了呼吸道感染高發季節為秋冬季，而這些均與哮喘和喘息有關。兒童哮喘發作的主要原因在于呼吸道感染，其發作程度相較于成人更為嚴重，約超過百分之八十至九十的兒童哮喘或喘息急性發作與呼吸道病毒感染密切相關。以呼吸道合胞病毒為例，當不滿周歲嬰兒首次感染該病毒時，可以導緻毛細支氣管炎，其主要表現正是喘息。
上呼吸道感染不僅會導緻哮喘患者急性發作，同時也能導緻既往無哮喘病史的嬰幼兒發生喘息。大部分喘息症狀可持續相當長時間，若未給予早期幹預，感染後不僅可引發喘息，還可能導緻其他疾病，包括繼發性細菌感染。去年9、10月直至春節，兒童病患負擔始終沉重，主要原因是反複出現上呼吸道感染，其中病毒感染占比較大，還有肺炎支原體感染。去年備受大家關注的病原體——肺炎支原體感染出現高峰期，這種現象原本每3-7年周期性出現，然而從去年下半年開始病例數量迅速上升達到峰值。肺炎支原體與病毒不同，它是一種非典型細菌，同時支原體作為一種超抗原，其引發的機體免疫反應不容忽視，在重症或難治性支原體肺炎病例中，喘息症狀較為常見。支原體感染導緻的喘息症狀與單純細菌感染引發的喘息存在明顯差異，若患者同時感染病毒和支原體則更易出現喘息症狀。
環境因素在兒童哮喘的發作中同樣占據重要地位。冬季無論南北方寒冷的氣候都會導緻孩子在室内活動時間增加，進而使他們接觸室内環境污染物的機率上升。這裡所指的污染并非一定是空氣品質惡劣，例如過敏體質的孩子長時間待在室内可能接觸到諸如螨蟲、蟑螂、黴菌等緻敏原。過多接觸這些室内過敏原可加劇哮喘/喘息的發生。是以，室内環境污染在兒童哮喘加重過程中不容忽視；又如北方冬季，外界空氣污染程度可能更為嚴重，接觸室外被污染的空氣也是加重哮喘/喘息的原因之一。當然環境因素還包括冬季室内外溫差大、氣候幹燥等等各種因素，這些環境因素都不利于哮喘/喘息患者。
GINA（全球哮喘防治倡議）最新指南關于兒童哮喘治療用藥有何推薦？……結合臨床實際解讀低劑量激素聯合治療在指南當中的地位
洪教授指出，2023年是GINA自1993年首版至今的第30周年，該倡議對全球哮喘防治起到了巨大推動作用。從首版倡議到2023版的最新版倡議一直強調兩點：一，哮喘是可反複發作的慢性疾病；二，哮喘是異質性疾病，在不同患者、不同時間段的表現不盡相同。以此為基礎，GINA一直推薦我們要對哮喘全程進行幹預。哮喘是發炎持續存在的慢性發炎性疾病，是以推薦的治療包括持續治療（控制治療/維持治療），和緩解治療，即急性發作期快速緩解喘息症狀的藥物，如支氣管舒張劑。
抗炎治療的優選政策為吸入糖皮質激素（ICS），這種方式不僅易于實施，還能有效減少全身糖皮質激素的用量，将發炎程度降至最低，進而防止患者哮喘再次發作。其他可選的抗炎藥物包括以孟魯司特鈉為代表的抗白三烯類藥物等。然而抗炎藥物種類衆多，臨床醫生在選擇抗炎藥物時需進行全面考慮。據大陸臨床資料統計，2000年至2010年，兒童哮喘患者使用激素比例幾乎翻番，與此同時全身激素的使用比例卻降低了50%。激素是一把“雙刃劍”，雖具有顯著療效但其副作用亦不容忽視，是以我們建議臨床醫生在治療兒童哮喘時盡量避免使用全身激素，轉而采用吸入激素。盡管吸入激素的劑量較小，但其作為一種化學物質結構相對穩定，不易分解或轉化，當吸入激素進入肺部時，肺部細胞群組織并無分解激素的能力，因而吸入激素得以保持原有形态進入體内，這是國際公認的事實。然而大陸部分醫生和患者對這一認知不足，認為吸入激素僅具有局部作用。需要明确的是，盡管吸入激素的劑量甚微，但是長期或高劑量使用，仍可能産生一定的全身效應。
臨床醫生在把握使用吸入藥物劑量時需綜合權衡，盡可能使用低劑量的吸入激素，若長期使用過高劑量的吸入激素，有可能産生臨床的不良反應。最近十年來，GINA指南愈發強調盡可能地降低激素應用，這也是我們為什麼要對患者采用最低劑量吸入激素的治療方案。在尋求既能降低吸入激素劑量又能達到最佳治療效果的方法時，最新GINA明确提出：可通過聯合應用治療藥物來實作這一目标。在成人治療中，可通過在吸入激素中加入長效β受體激動劑來實作激素劑量的減少，同時提高哮喘控制效果；對于兒童治療（尤其是6歲以下），由于長效β受體激動劑尚不可臨床應用，是以有必要采用其他藥物進行聯合治療，如作為抗炎藥物的抗白三烯類藥物。此舉旨在降低哮喘發炎媒體白三烯的活性，進而實作治療效果的提升。
洪教授特别強調，最新GINA指南的主要觀點之一是在急性期使用吸入支氣管舒張劑，如β2受體激動劑（SABA）治療時，聯合使用吸入激素。同時指出，使用聯合吸入治療也要注意可能的不良反應，以β2受體激動劑為例，盡管β2受體的特異性比較強，但它也可能對其他受體産生效應，是以尤其要注意避免過量使用，否則會容易引起臨床患者心動過速等現象，在哮喘急性發作期連續使用時更要小心其嚴重不良反應，如緻死性的低血鉀。若需大劑量使用β2受體激動劑，一定要做心肺監控。而過量聯合使用吸入激素也有可能導緻不良反應，同樣是不可取的。對于哮喘持續期的患者用藥，同樣我們注意到比如美國對孟魯司特鈉的“黑框警告”，但實際上這隻是針對藥物可能發生的不良反應給予醫生和患者的提示，而并非是禁止使用的意思，這一點需要明确。
采訪中，洪教授還告訴我們，目前國内指南正在修訂中，雖未正式定稿釋出，但值得醫生關注的重點内容除了前述内容，依然是學齡前（6歲以内）哮喘兒童的診治，此外還新增了關于生物制劑的應用，對6歲以内的小兒單藥使用抗白三烯類藥物或聯合使用吸入激素的抗炎藥物推薦，仍位于一線藥物可選範圍，同時比如像國内的“順爾甯”就是典型的抗白三烯類藥物，該藥已經上市25周年，其臨床有效性是值得信賴的，其安全性也是大家有目共睹的。
專家介紹
洪建國
主任醫師、兒科學教授，現任《中華兒科雜志》副總編。長期從事兒童呼吸系統疾病診治的臨床和科研工作。曾任中華醫學會變态反應學分會第3、4屆副主任委員、兒科學分會第13、14屆呼吸學組副組長，上海市醫學會變态反應學分會第3、4屆主任委員，中國醫師協會變态反應醫師分會首屆副會長，上海市醫師協會兒科醫師分會首屆副會長。主持制定了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》等多項疾病防治指南/共識。主編學術專著10本，已發表學術論文300餘篇。
* 文章僅供醫療衛生相關從業者閱讀參考
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采訪撰稿：冬雪凝；責編：Jerry