作者：醫法彙
案情簡介
患者房先生（56歲）晚21時在工地幹活時，因瑣事與其他班組勞工發生争吵，遭到該班組4名勞工毆打緻傷。當晚23時30分許被救護車送往鎮衛生院搶救治療，次日1時出現意識喪失等症狀，經過2小時的搶救，醫生經與患者家屬溝通，家屬同意放棄搶救，于3時45分宣布死亡。經屍檢，患者符合生前被他人用鈍性物體緻左腹外側、左肋部損傷造成脾髒破裂失血性休克死亡的特征。
法院在審理4名勞工故意傷害罪案件過程中向檢察院建議作醫療事故鑒定。醫學會醫療事故技術鑒定書載明：患者入院後約一小時死亡，病情危重，進展迅速，醫方缺乏處理腹部大出血手術條件；醫方有轉院告知，但患方（工友）不同意轉院，加之患者病情危重，轉院風險極大；醫方在搶救休克過程中存在不足，如液體複蘇治療不規範，使用甘露醇有不妥之處。醫方在診療過程中違反了診療正常，但患者病情危重，進展迅速，加上鎮衛生院醫療技術水準及醫療條件有限，故醫方承擔醫療事故的次要責任。結論：本例屬于一級甲等醫療事故，醫方負次要責任。在本次刑事附帶民事訴訟中，法院判決附帶民事訴訟被告人賠償家屬因患者死亡的喪葬費、交通費、住宿費等損失8萬餘元。
患者家屬又以醫療損害責任糾紛為由提起民事訴訟，要求鎮醫院賠償各項損失共計78萬餘元。
法院審理
一審法院認為，根據《民法典》的規定，醫療機構在診療過程中因過錯造成患者損害的，應當承擔賠償責任。雖然鎮衛生院在診療過程中存在液體複蘇治療不規範，使用甘露醇不妥等過錯，但結合醫療事故技術鑒定意見、死因鑒定意見和本案實際，由鎮衛生院對患者死亡承擔20%的責任較為适宜。對于喪葬費、差旅費，因處理喪葬事宜所産生的交通費、住宿費等，刑事附帶民事判決已支援，不再重複支援。判決鎮衛生院賠償患方死亡賠償金、精神損害撫慰金共計14萬餘元。
患方不服提起上訴，認為次要責任應當在50%左右賠償，法院判決20%的責任比例過低。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
醫療損害責任糾紛案件具有較強的專業性和複雜性，審判實踐中往往需要通過鑒定來明确醫方診療行為是否存在過錯，過錯與患者損害後果之間是否存在因果關系以及原因力大小等專業性問題。在目前“兩元化“的鑒定體制下，存在醫療損害鑒定和醫療事故技術鑒定兩種鑒定模式，依據醫法彙團隊《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大資料報告》資料顯示，2021年醫療損害責任糾紛二審案件中，申請醫療損害鑒定的案件共有1444件，占比高達90%，其中包括醫學會鑒定123件，司法鑒定機構鑒定1321件；申請醫療事故鑒定的案件有138件，占比9%；不認可病曆材料的真實性，申請對相關材料進行文檢鑒定的案件有21件，占比1%。由此可以看出，醫療損害鑒定是人民法院委托鑒定的主要方式。
關于過錯原因力的劃分标準問題。醫療事故技術鑒定稱之為醫療過失行為責任程度，分為完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任四個等級。而在醫療損害鑒定方面是按照參與程度分級，即按照人身損害在疾病後果中的原因力大小（因果關系類型），依次将人身損害參與程度分為完全因果關系、主要因果關系、同等因果關系、次要因果關系、輕微因果關系、沒有因果關系六個等級。但無論醫療損害鑒定意見還是醫療事故技術鑒定意見，均是民事訴訟證據的一種，具體程度責任的比例程度，需要由法官根據全案證據情況綜合分析認定。根據醫法彙團隊《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大資料報告》資料顯示，二審改判率僅為20%，而增加責任比例的上訴案件僅為2.8%，在審判實踐中僅以法院認定責任比例問題提出上訴的案件，很難得到二審法院的支援。
2021年11月，司法部釋出了《人身損害與疾病因果關系判定指南》，對于醫療損害鑒定的過錯參與度及原因力有了更加明确的指導和參照。按照人身損害在疾病後果中的原因力大小（因果關系類型），依次将人身損害參與程度分為以下六個等級：a) 完全因果關系：96%～100%（建議 100%）；b) 主要因果關系：56%～95%（建議 75%）；c) 同等因果關系：45%～55%（建議 50%）；d) 次要因果關系：16%～44%（建議 30%）；e) 輕微因果關系：5%～15%（建議 10%）；f) 沒有因果關系：0%～4%（建議 0%）。
關于刑事附帶民事賠償與醫療損害侵權賠償之間的賠償項目。依據法律規定，被害人因人身權利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毀壞而遭受物質損失的，有權在刑事訴訟過程中提起附帶民事訴訟；被害人死亡或者喪失行為能力的，其法定代理人、近親屬有權提起附帶民事訴訟。因受到犯罪侵犯，提起附帶民事訴訟或者單獨提起民事訴訟要求賠償精神損失的，人民法院一般不予受理。由此可知，精神損失費不屬于賠償項目，那麼死亡賠償金、殘疾賠償金是否屬于物質損失？
依據最高人民法院相關刑事司法解釋，對附帶民事訴訟作出判決，應當根據犯罪行為造成的物質損失，結合案件具體情況，确定被告人應當賠償的數額。犯罪行為造成被害人人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康複支付的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成被害人殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助器具費等費用；造成被害人死亡的，還應當賠償喪葬費等費用。需要注意的是，駕駛機動車緻人傷亡或者造成公私财産重大損失，構成犯罪的，依照《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條的規定确定賠償責任。是以，除了交通事故類刑事附帶民事案件外，刑事附帶民事案件的賠償項目一般不包括死亡賠償金、殘疾賠償金、被扶養人生活費等。
另外，關于精神損失是否應按過錯比例賠償的問題，目前沒有明确的法律規定，因而在司法實踐中存在着争議，然而精神損失涉及醫、患雙方直接的利益，歡迎大家留言讨論。
（本文系醫法彙原創，根據真實案例改編，為保護當事人隐私均采用化名）