法治研習丨德國醫療訴訟證明責任緩和制度的發展

在德國的醫療訴訟中，因果關系的證明責任是一個備受關注的問題，由于醫療行為的複雜性和專業性，患者往往難以證明醫療行為與損害結果之間的因果關系。基于公平正義和訴訟平等原則的考慮，德國在醫療訴訟實踐中逐漸完善了證明責任緩和制度，以“證明責任緩和”的手段來緩解因果關系證明的困境，這一制度的具體内容包括表見證明和重大醫療瑕疵證明責任倒置等規則。在證明責任緩和制度下，原則上因果關系的證明責任仍由原告承擔，但在特定情況下會減輕甚至轉化原告的證明責任，如果法官綜合判斷推定因果關系成立，那麼醫療機構一方就需要承擔證明因果關系不存在的責任。

證明責任緩和制度的應用與發展

德國的證明責任緩和制度在司法實務中得到了廣泛應用，這一制度受英美法系“事實自證”法則的影響，并在醫療侵權糾紛的訴訟中不斷運用，逐漸形成了“表見證明”規則。最初，該法則僅适用于侵權損害賠償糾紛中被害人難以舉證證明侵權人存在過失行為的情形，但後來其應用範圍逐漸擴大，涵蓋了證明因果關系存在與否的問題。

然而，在某些特殊情況下，傳統的證明責任配置設定方式可能會産生不公平的結果，為了應對這些情況，德國發展出了重大醫療瑕疵證明責任倒置、舉證妨礙和危險領域理論，為醫療訴訟特殊情況下的證明責任配置設定提供了更為合理和公正的解決方案。此外，德國的表見證明法則在後來很大程度上影響了日本“大緻推定”理論的發展，這一理論也旨在在特定情況下減輕原告的證明責任。

表見證明在證明規則中的适用

在德國醫療訴訟因果關系的證明責任緩和制度中，表見證明具體是指法官基于經驗法則，對于“典型的事象經過”在不排除其他可能性的情形下，直接推定存在特定典型結果。其中“典型的事象經過”又稱為“定型化事象經過”，是指根據一般的生活經驗，即使不詳細說明個别事實的具體情況，也可以暫時認為發生了一個與此個别事實不沖突的事件。但表見證明的适用仍需滿足一定的條件和受到一定的限制，在具體案件中，法院會根據個案的情況和證據進行綜合判斷，以确定是否适用表見證明法則。此外，表見證明并不等同于“事實自證”或“不證自明”原則，其推定結論并非絕對可靠，仍需結合其他證據進行綜合判斷。表見證明理論的應用旨在實作個案的公正和合理，提高司法效率，并促進法律的進步和發展。

對于表見證明的性質，學界有不同的争議，主要有以下觀點。其一為證明評價說。該學說将表見證明視為法官對于當事人主張的“典型的事象經過”的評價，即法官根據經驗法則，對于當事人主張的“典型的事象經過”依其證明程度賦予一定的蓋然性評價。該學說将表見證明與自由心證原則相結合，認為表見證明是法官自由心證的一種表現形式，因果關系證明不僅包含單純的事實認知，還涉及價值判斷。其二為證明标準說。該學說将表見證明視為一種降低證明标準的方法，其最終目的是通過降低證明所需的蓋然性，以避免出現事實不清的情況。即使不存在“定型化的事象經過”，對因果關系也可以适用表見證明。其三為實體法說。該學說将表見證明視為一種在實體法領域記憶體在的特殊現象，其實質在于法官通過默示的方式，對實體法的要件進行變更，進而對具有局限性的實體法規範進行修正和調整，以實作個案的公正和合理。

表見證明的性質各種學說對其有着不同的看法。最具代表性的當屬“證據評價說”，表見證明是法官對于當事人主張的特定事實的評價，其意義在于解決證據價值判斷問題，以此平衡雙方權益并實作最終的公平正義。然而，無論哪種觀點，都離不開對經驗法則的運用和對證明程度的把握，通過經驗法則的運用幫助法官根據已知事實推定未知事實，進而降低證明難度，提高司法效率。

證明責任緩和制度中的其他規則

表見證明作為德國醫療訴訟因果關系證明責任緩和制度的重要内容，在訴訟中發揮了重要作用，然而，在某些特殊情況下，表見證明可能無法适用。為了應對這些特殊情況，德國證明責任緩和制度發展出了其他規則，包括重大醫療瑕疵證明責任倒置、舉證妨礙和危險領域理論，這些規則從不同情況出發，旨在平衡患者與醫療機構之間的舉證沖突，以實作最終的公平。

重大醫療瑕疵的證明責任倒置

重大醫療瑕疵證明責任倒置是指，當醫療機構及其醫務人員存在重大醫療瑕疵時，原本應由患者承擔的證明其所受損害與醫療瑕疵之間因果關系的責任，轉由醫療機構承擔，此時因果關系被推定為存在，醫療機構需證明其重大醫療瑕疵與患者損害無關。

重大醫療瑕疵是指，醫師的行為明顯不符合醫療法則或普遍接受的醫學知識，這種瑕疵本不應發生在具備專業知識的醫師身上。判斷重大醫療瑕疵的标準是基本的醫療法則和應有的醫學知識，并不考慮醫生的主觀非難程度，而僅以客觀行為為認定标準。同時，認定重大瑕疵并不以醫師存在重大過失為前提。适用該原則後，醫療瑕疵與損害結果的因果關系即被推定成立，醫療機構或醫務人員需承擔證明其重大醫療瑕疵與患者受損結果之間不存在因果關系的責任。然而，患者仍需對醫師診療活動中存在重大醫療瑕疵的事實承擔證明責任。

這一原則的适用有助于減輕患者的舉證負擔，同時確定醫療機構對重大醫療瑕疵負責。但是，仍應關注證明責任配置設定的公平性和合理性，以避免給醫療機構帶來過大的負擔。是以，該規則在德國具體案例中适用非常嚴格，需要在具體案例中進行嚴格的權衡和考量。

證明妨礙

證明妨礙規則是指，如果被告醫生故意或過失地妨礙了原告患者尋求醫療損害賠償的證明行為，那麼可能會被推定為醫療行為與損害結果之間存在因果關系。證明妨礙的情況通常有兩種。第一是醫生未履行診療過程中的附随義務，導緻患者無法完成舉證，如未妥善保管病曆。第二是醫生的診斷存在瑕疵，使得患者面臨舉證困難。在這兩種特殊情況下，可以減輕患者的舉證責任。

危險領域理論

危險領域理論是對“規範說”的一種補充和完善。它不僅依賴于實體法律的條文規定來确定證明責任，而且根據當事人證明待證事實的難易程度以及是否有責任阻止損害發生或進一步擴大來配置設定證明責任。該理論主張，如果損害發生的原因處于加害方的危險領域範圍内，并且處于加害人能夠控制的範圍内，那麼應該由加害人承擔證明責任。也就是說，當醫療機構有義務且有能力控制導緻患者損害事實發生的行為時，原本應由患者承擔的證明因果關系成立的證明責任轉由醫療機構承擔。

綜上所述，證明責任緩和制度通過合理調整訴訟雙方的證明負擔，緩解患者舉證難的情況，有效地平衡了患者和醫療機構之間的權益，保障了社會公平正義。在理論上，這一制度完善了證明責任配置設定的理論體系，從最終公平正義的角度平衡患者與醫療機構的利益，為解決醫療訴訟中的證明難題提供了新的思路和方法。在實踐上，這一制度提高了司法效率，減輕了當事人在醫療訴訟中的舉證責任，保障了當事人的合法權益，促進了醫療事業的發展和社會公平正義的實作。

【本文系司法部法治建設與法學理論研究部級科研項目《醫療訴訟因果關系證明的實踐樣态及制度完善》（20SFB4047）的階段性成果】

（作者機關：西南政法大學訴訟法與司法改革研究中心）

來源：人民法院報 作者：張佩瑤